心尖肥厚型心肌病

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宿燕岗教授快速识别心脏疾病,这些高危心电 [复制链接]

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心电图是诊断心脏病最为便捷的工具,心电图技师、临床医师都需要充分了解和认识高危的心电图表现,及时识别和诊断,以进行合理的治疗,避免病情延误和严重后果发生。在第十六届东方心脏病学会议(OCC),来自医院的宿燕岗教授讲解了高危心电图的识别和处理。

高危心电图概述

高危心电图即高度紧急、危险的心电图。包括:

危及患者生命,需要紧急处理的心电图——心电图危急值;

具有潜在恶性室性心律失常风险的心电图——某些特殊波形(心脏电生理异常)。

心电图危急值

心电图危急值是指危及患者生命安全、具有特征性表现的心电图,需要立即报告以便临床紧急救治,主要包括:致命性心律失常(快速性、缓慢性)、急性心肌梗死和严重电解质紊乱。

1.常见病因

器质性心脏病:

●缺血性心脏病(冠心病、心梗);

●心肌炎;

●非缺血性心肌病:

扩张型、肥厚型、致心律失常性右室心肌病(ARVC);

●心力衰竭。

非器质性心脏病:

●中毒和电解质紊乱;

●原发性心脏电生理异常所致;

长QT间期综合征,

短QT间期综合征,

Brugada综合征,

儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT),

特发性J波,

特发性室颤。

2.发生TdP或房颤旁道快速下传时,该如何处理?

(1)尖端扭转型室性心动过速(TdP)处理

急性期处理:

●纠正诱因(药物、电解质紊乱);

●直流电复律;

●药物治疗:

硫酸镁,

美西律,

β肾上腺受体阻滞剂,

异丙肾上腺素(缓慢心律失常依赖的TdP);

●临时心脏起搏。

长期治疗:

●β肾上腺受体阻滞剂;

●植入永久起搏器:

缓慢心律失常依赖的TdP,

●植入ICD:

反复发作难以纠正的TdP。

(2)房颤旁道快速下传的处理

直流电复律:

●特别是在患者出现严重血流动力学障碍时(48h抗凝问题);

药物治疗:

●普鲁卡因胺,

●普罗帕酮,

●胺碘酮,

●伊布利特,

●禁用:腺苷、洋地黄、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(延迟房室结传导,间接增强旁路的传导性、导致心室率增加,易发房颤);

射频消融术。

3.常见综合征

(1)Wellens综合征

Wellens综合征,又称“左前降支T波综合征”,是心绞痛后缓解期心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变,提示LAD近段严重狭窄,易进展为急性大面积前壁心肌梗死。

①V2-V3导联T波深倒置或双向(可扩展至V1-V6导联);

②ST段抬高不明显,0.1mV(小于ST段抬高型心肌梗死的诊断标准);

③胸前导联无R波递增不良,无Q波形成;

④近期发作心绞痛;

⑤心电图出现于无症状时;

⑥心肌酶正常或轻微升高。

其发生机制或为严重缺血再灌注(冠状动脉暂时闭塞或几乎完全闭塞后再通,或从侧支循环得到血供)导致的心肌顿抑。

(2)DeWinter心电图

DeWinter心电图被视为ST段抬高型心肌梗死的等危症,且对急性LAD近端闭塞具有很高的预测价值,应紧急行冠脉造影和再灌注治疗。

①胸前导联V1-V6J点下移0.1mV,ST段上斜型下移,伴持续性T波对称高尖;

②常有aVR导联J点抬高0.05mV,也可伴下壁导联ST段中度压低;

③可有胸前导联R波递增不良。

(3)左主干闭塞

LAD和LCX供血区域均会受到累及,临床上患者病情往往比较危重。

左主干急性心肌梗死的“6+2”心电图诊断标准:

≥6个导联的ST段明显下降,主要分布在前壁V3-V6以及Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ和aVL导联;

2个导联ST段抬高(aVR、V1),同时ST段抬高幅度≥0.1mV,且aVR导联的ST段抬高大于V1导联。

潜在恶性室性心律失常的高危心电图——特殊波形

1.Epsilon波

年Fontaine在ARVC患者的心电图中发现并命名了Epsilon波。其心电图表现为类右束支阻滞图形,右胸V1-V3导联QRS波群终末部、ST段起始部有小棘波,为右室壁局部较迟的激动所致。

Epsilon波具有家族遗传倾向,是青年人猝死的原因之一。在处理Epsilon波时,应①询问有无猝死家族史;②UCG、MRI等证实右室存在结构/功能障碍;③注意右心衰、肺动脉高压等体征和症状;④监测有无源自右室的室性心律失常。如不能确诊右室心肌病,则随访,无特殊治疗措施。

2.Brugada样心电图表现

(1)心电图分型

根据不同的心电图特征,Brugada样心电图改变可分为1型、2型和3型,如表1所示。

表1Brugada心电图分型

(2)治疗

非药物治疗

●ICD是唯一可预防SCD的治疗方法:

①推荐心脏骤停和持续性VT病史的患者植入ICD;

②无心脏骤停和持续性VT病史,有自发性I型心电图改变,确定为室性心律失常导致的晕厥患者,植入ICD可能获益;

③EPS诱发VF的患者,可考虑植入ICD;

⑤仅有猝死家族史和药物激发的I型心电图改变的无症状Brugada综合征,不推荐ICD;

●射频消融。

药物治疗

●药物治疗的目的是纠正异常离子流。

●异丙肾上腺素:治疗电风暴;

●奎尼丁:预防VF发作,适用于植入ICD后反复放电或存在ICD禁忌证的患者。

3.Niagara瀑布样T波

Niagara瀑布样T波由美国哈佛医学院著名的HurstJW教授在年命名,是指常出现在脑血管意外等患者中的一种形态酷似Niagara瀑布的巨大倒置T波。其与交感神经过度兴奋相关,可引起T波形态改变和QT间期明显延长,常伴有恶性心律失常的发生。

Niagara瀑布样T波常见于:

颅脑病变:

●脑出血,尤其蛛网膜下腔出血,

●脑梗死,

●急性脑损伤;

阿斯综合征及严重脑缺血;

交感神经过度兴奋的疾病:

●急腹症;

●脑外科手术后;

●肺栓塞。

发生机制:

●交感神经过度激活,大量儿茶酚胺释放,交感风暴;

●交感神经刺激导致的心肌损伤;

●冠脉痉挛导致的广泛心肌缺血。

处理:

●积极治疗原发疾病;

●β受体阻断剂;

●密切心电监测。

4.Lambda波

下壁导联ST段下斜型抬高及其后的T波倒置组成。复合波形类似希腊字母“λ”,故称为Lambda波。左胸导联存在镜像性改变,表现为ST段水平型压低。右胸导联无Brugada综合征的心电图表现。

Lambda波属于一种较为罕见的原发性心电异常,患者往往在极短的时间内出现VF,随即发生心脏多级起搏点的活动同时消失,甚至死亡。

发生机制尚不清楚。

Lambda波是发生SCD的重要预测因素。

处理:

●主要针对原发病进行积极治疗;

●植入ICD可能有益,尚缺乏临床证据。

5.长QT间期综合征(LQTS)

LQTS是指心电图上QT间期延长、T波和/或U波形态异常,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转性室速(TdP),临床多表现为晕厥、猝死的一组综合征。

处理:

●避免QT间期延长的药物;

●预防和治疗电解质紊乱;

●避免竞技运动;

●β受体阻滞剂是一线治疗药物。

●ICD治疗:

既往心脏停搏或在服用β受体阻滞剂的情况下仍发生晕厥的患者需考虑ICD治疗;

对伴有耳聋的JLN综合征、带有2个或多个突变的有症状患者应采用预防性ICD治疗。

6.短QT综合征(SQTS)

年Gaita等正式命名了短QT综合征,其以心电图QT间期缩短为特征,可伴发室速/室颤及猝死。

目前多数学者认为QTc≤ms可判定QT间期缩短;

QTcms,且有下述之一或多个情况,可诊断SQTS:

●带有致病突变,

●SQTS家族史,

●年龄≤40发生猝死的家族史,

●无器质性心脏病发生过VT/VF的幸存者。

ICD治疗:

●持续性VT/VF的SQTS,应植入ICD;

●由于缺乏预测心脏骤停的独立危险因素,对于SQTS患者最佳的一级预防策略尚不清楚。

●不支持对无症状患者植入ICD;只有当SQTS患者有明确的SCD家族史且猝死者中至少有人伴有QTc缩短时,才能考虑ICD的植入。

药物治疗:

●无症状的SQTS,若有SCD家族史,可考虑应用奎尼丁或索他洛尔进行治疗。

7.早期复极

早复极是一种常见的临床状况,在我国的发生率为3.4%-12.8%,男性高于女性。既往认为早期复极是一种良性心电变异,但近来研究发现早期复极的心电图改变与特发性室颤相关。

在遗传学上,早复极可能是多基因疾病,尚无明确的证据显示ERS有家族聚集和传播现象。

(1)早期复极的心电图改变

QRS终末切迹(J波)或主波R波下降支的顿挫,伴或不伴ST段抬高;

12导联心电图≥2个相邻下壁/侧壁导联出现QRS终末切迹或J波顶点振幅≥0.1mV;

QRS时限ms。

早期复极综合征(ERS)=早期复极+恶性室性心律失常(或猝死后尸检阴性但生前存在早期复极)。可根据下表进行诊断。总分≥5分很可能或确诊为ERS;3-4.5分为可能ERS;3分则无诊断意义。

总结

针对心电图危机值应及时进行诊断,迅速处理;

对潜在高危心电图不能草木皆兵,但也不应掉以轻心,主管医生应通过相关检查仔细甄别高危患者;

Niagara瀑布样T波、Lambda波多是病情严重的表现,应紧急处置原发病;

Epsilon波、Brugada心电图表现、长/短QT间期和早期复极等应结合临床进行分层处理。

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