作者
王骁
导师
郭晓
编辑
宋伟
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院王骁作者带来的《输尿管硬镜联合输尿管软镜治疗右肾多发结石合并肥厚型心肌病》。
引言
随着泌尿系结石微创技术的发展，肾结石的治疗方法日新月异，输尿管软镜治疗肾结石依靠更微创、更安全的优势，尤其是2cm的肾结石，正在逐步取代一部分经皮肾镜手术。但输尿管软镜存在使用成本高、维护费用贵、易耗损等缺点，同时单独使用输尿管软镜对于巨大结石效果欠佳，有手术时间长、二次手术可能，甚至引发感染性休克等风险，因此极大限制了输尿管软镜的应用和发展。联合输尿管硬镜治疗肾结石可以降低输尿管软镜的损耗，节省手术时间，并可以治疗复杂性肾结石。
病例简介
患者男，46岁，因“反复右腰痛2月”入院。患者2月前出现右腰部胀痛，无放射痛，无发热，无肉眼血尿，无胸闷心悸，无下肢水肿，当时未重视就诊，休息后可缓解，后疼痛反复出现。半月前在我院查腹部CT（图片1、2）提示“右肾多发结石伴右肾积水，较大一颗位于右肾盂口，大小约11mm×19mm”，心脏彩超（图片3）“左心大，室间隔及左室厚壁增厚，左室壁弥漫性运动减弱，左心功能减低，LVEF40%”，BNP正常。有“高血压病”病史多年，血压控制良好。心内科会诊“考虑肥厚型心肌病可能，建议完善冠脉CTA等检查”。诊断“右肾多发结石伴右肾积水，肥厚型心肌病”。
图片1
图片2
图片3
临床决策分析
该患者中年男性，诊断“右肾多发结石伴右肾积水”明确，反复腰痛不适，术前无严重感染，手术指征明确。患者结石大且多，适合经皮肾镜或输尿管软镜手术，但患者同时合并有“肥厚型心肌病、高血压病”等基础疾病，LVEF仅40%，虽然术前BNP正常，经内科药物治疗后，LVEF也仅达到48%，因经皮肾镜手术需俯卧位，且出血风险相对较大，对患者心功能有极大考验，故放弃经皮肾镜手术，考虑行输尿管软镜手术。经院内MDT讨论（包括心内科、麻醉科）认为：患者虽然LVEF很低，但无明显心功能不全症状与体征，考虑长期患病已经耐受，可考虑全麻下行手术治疗，须充分告知患者家属有围手术期心肺功能衰竭的风险，并尽量减少手术时间，术中密切监测心率、血压及体温等，避免出现心脏负荷加重，导致心肺功能衰竭，故经与患者及家属充分沟通，最终选择输尿管硬镜联合输尿管软镜手术，积极术前完善准备。
治疗过程
1、在局麻下行“右输尿管支架置入术”，过程顺利。
2、置管2周后，在全麻下行“右输尿管镜+软镜钬激光碎石取石术”，术中先将右肾盂结石推入肾盂，以输尿管硬镜将其击碎，再以软镜下套石篮取出大颗碎石，随后以软镜将剩余结石粉末化，检查无明显残留大结石，最后留置输尿管支架（详见视频1），手术顺利，术中血压平稳，出血少，术后安返病房。
3、术后予以抗感染对症治疗，患者生命体征平稳，未出现心功能不全的症状体征，术后复查KUB（图片4）提示“右输尿管内支架位置良好，未见明显残石”，术后第2天顺利出院。
图片4
预后
患者出院后恢复良好，术后2周返院取出输尿管内支架，随访至目前未再出现腰痛。
经验体会
随着输尿管软镜技术的普及，越来越多的体积较大的肾结石、输尿管上段结石可以放弃经皮肾镜甚至开放取石术等创伤较大、出血多的术式，尤其是合并多种基础疾病，如心功能不全、肺功能差的患者，多已采用输尿管软镜这种具有创伤微小、出血极少、术后恢复快等优点的术式，甚至一些肾铸型结石亦可采用多次输尿管软镜手术的方式解决。但是软镜虽好，却也有一些“致命”弱点。如结石体积较大，数量较多或质地较硬时，便会使手术时间延长，手术难度增加，从而增大脓*血症、感染性休克等严重并发症的风险，同时增加软镜设备的损耗。有文献报道，包括StorzAA、ACMIAUR-7、OlympusURF-P3、Wolf、等软镜，约6-15次手术、累积手术时间约3-12.8h需维修一次。故诸如本例患者情况的病例，输尿管硬镜联合输尿管软镜手术治疗是其最佳选择。本例治疗过程中使用Wolf输尿管镜、Storz纤维输尿管软镜、Novadaq显像系统、大族钬激光等设备，美中不足的是因手术冲突，无法使用电子软镜，本纤维软镜与显像系统匹配度低，视频分辨率不高，为本次作品留下遗憾。
作者介绍
王骁
王骁，男，33岁，医院泌尿外科主治医师，外科学硕士。年研究生毕业于大连医科大学。至年分别在医院、浙医院各进修半年。擅长泌尿外科各种常见病、多发病的诊治，能独立完成泌尿外科常见手术，如泌尿系结石腔内手术、腹腔镜常规手术、经尿道手术等等，尤其在显微外科及精囊镜方面有自己的经验体会。
导师介绍
郭晓
郭晓，男，48岁，医院主任医师，外科学硕士，副教授，现任病区主任，泌尿外科主任。任嘉兴市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员，嘉兴市医学会泌尿外科分会、男科分会副主任委员，浙江省肿瘤微创外科联盟泌尿肿瘤外科联盟委员会第一届委员会副主任委员，中国医促会泌尿生殖分会委员，浙江省男科学会委员，浙江省中西医学会泌尿外科分会委员，浙江省性学会委员，浙江省康复学会委员，嘉兴市新世纪专业技术带头人，民主同盟嘉兴市委文卫支部常委。
年毕业于浙江医科大学临床医学系，医院泌尿外科研究所进修一年。年5月赴美国加州大学旧金山分校附属bakercancerhospital(UCSFmedicalcenter)短期学习。熟练掌握泌尿外科各种泌尿外科疾病的诊治，擅长前列腺、泌尿系肿瘤、泌尿系结石等疾病的腔内微创治疗。
导师推荐
肾结石的外科治疗方法有传统的开放取石术、体外冲击波碎石术、经皮肾取石术、输尿管镜取石术、输尿管软镜碎石取石术和腹腔镜取石术等，不同方法在治疗肾结石的效果方面存在明显差异。由于输尿管软镜技术具有创伤小、出血少、并发症少和术后恢复快等优点，加上输尿管软镜的不断更新换代，输尿管软镜结合钬激光碎石术己经广泛应用于2cm左右的肾结石手术。
作为年轻医生，手术操作固然重要，但更重要的是临床思维的建立，针对本病例，王骁同志能全面的结合病人的身体状况及结石的大小、位置，选择了合适的术式，取得了良好的效果。特此推荐给全国同仁交流。
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