虽然新冠病*感染的主要临床表现是呼吸系统症状，但目前认为新冠病*感染可累及全身各个系统，包括心血管系统。有研究证明，大约12%的新冠病*感染住院患者可能存在心肌损伤。此外，既往存在心血管疾病与危险因素的患者会增加新冠病*感染的严重程度，导致心血管疾病的加重和失代偿，还可能引起心血管并发症的急性发作。在新冠病*感染对心血管系统的影响方面，主要涉及三大类人群：（1）因新冠病*或相关疫苗接种引发心肌损伤的患者；（2）新冠病*感染对心血管疾病患者的影响；（3）新冠病*感染对健康人心血管系统的影响。
鉴于此，中国医师协会心血管内科医师分会组织国内外心血管及相关领域的专家制定《新型冠状病*感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（）》。在系统查阅整理目前已有的循证医学证据与诊疗经验的基础上，就新冠病*感染引发或合并心血管疾病的临床问题，提出诊断和治疗建议，旨在规范新冠病*感染疫情流行期间心血管疾病的诊断、治疗及康复。本共识涵盖新冠病*感染及疫苗接种引发的心肌损伤、新冠病*感染对心血管疾病患者的影响以及新冠病*感染的其他心血管系统相关问题的指导建议3个方面，涉及11个临床核心问题。
10大共识要点
1.新冠病*感染可以通过直接（病*侵袭心肌细胞）或间接作用（病*引发全身炎症反应、细胞因子风暴和低氧状态损伤心肌组织）引起心肌损伤。美国年初的数据显示：在所有新冠病*感染的住院患者中明确和拟诊心肌炎发生率为2.4‰，疑似心肌炎的发生率为4.1‰。在新冠病*感染的重症病例中有14%~28%的患者存在心肌损伤。
2.新冠病*感染引起心肌损伤的主要评估手段包括：症状和体征、三联检查（心电图、超声心动图和心肌酶谱），如需确诊心肌炎还需要CMR或心内膜下心肌活检。
3.新冠病*感染引起心肌损伤的病因学治疗主要包括：感染早期以Paxlovid和阿兹夫定为主的抗病*药物治疗及感染趋于重症阶段的激素+免疫调节治疗；在发生暴发性心肌炎时还需要机械循环支持治疗（IABP、ECMO、Impella等）。
4.新冠病*感染引起心肌损伤大多预后较好，但新冠病*感染并发急性心肌炎的患者总体死亡率估计为6.6%。
5.新冠疫苗接种可显著降低新冠病*感染后的重症率、住院率和死亡率，极少的接种者会发生心肌损伤。新冠疫苗接种引起的心肌炎的发生率（3~69）例/万剂。因此，疫苗接种利大于弊，建议所有健康人及稳定期的心血管病患者接受新冠疫苗接种。
6.既往有心血管疾病的患者在新冠病*感染之后，基本可以沿用原来的治疗方案。但我们特别强调急性心肌梗死或肺栓塞等心血管急危重症的患者，应及早就医，医院方面也应确保在疫情期间胸痛中心的绿色通道24h开放。
7.新冠病*感染后，建议原有心血管药物按原剂量服用。但在感染早期，如使用Paxlovid等抗病*药物期间，应注意通过CYP3A代谢通路的心血管药物的使用，比如大多数心律失常药物需要停药（除索他洛尔）、某些他汀类药物需要减量、阿司匹林可以继续使用等。
8.新冠病*感染后如果出现轻度的胸闷、心慌等心血管症状，可在休息后观察症状有无缓解，如未缓解或有加重趋势，建议立即就诊进行心脏三联检查；如果有异常，建议心血管专科就诊，必要时考虑进行CMR或心内膜下心肌活检以排查心肌炎等心血管疾病。
9.新冠病*感染后可能引发高凝状态，建议有明确胸痛症状的患者及时就诊以排除急性心肌梗死和肺栓塞等动脉栓塞疾病，建议长期卧床或住院患者动态监测D‐二聚体水平，必要时启动抗凝治疗。
10.新冠病*感染完全无症状者可休息3天后逐步阶梯式恢复运动；新冠病*感染有轻中度症状患者建议症状完全消失7天后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查（心电图、超声心动图和心肌酶谱），若正常可在症状完全消失14天后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议CMR检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。新冠病*感染合并心肌炎患者建议禁止运动3~6个月。
11个核心问题
1.新冠病*感染引起心肌损伤的机制及发病率
（1）机制
目前认为新冠病*感染导致心肌损伤的主要机制有3类：
①由于心肌细胞中血管紧张素转换酶2（ACE2）的高表达，病*可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；
②由病*导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；
③病*侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。
（2）发病率
新冠病*感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，根据美国心脏病协会（ACC）的定义标准，根据心肌炎诊断确定程度分为3类，见表1。
目前，新冠相关心肌炎的实际患病率较难以确定。一项研究表明，年初在美国新冠病*流行期间，每0例因新冠病*感染住院患者中有2.4例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为0例中4.1例。
重症新冠病*感染病例中心肌损伤发生率为15%～28%。既往心脏病患者，感染新冠病*后发生心肌炎的风险更高。
新冠病*感染患者发生急性心肌炎后，39%有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4%在重症监护室接受治疗。
2.新冠病*感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程
（1）新冠病*感染引起心肌损伤的主要临床表现
新冠病*感染引起的心肌损伤在新冠病*感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病*病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白I或T升高超过99%参考值范围上限。
新冠病*感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心原性休克、恶性心律失常甚至死亡。
（2）新冠病*感染引起心肌炎的辅助检查
①实验室检查：对于确诊新冠病*感染并伴有心前区不适的患者，应首先完成cTnI/cTnT水平的检测。此外，B型脑利钠肽（BNP）或N末端B型脑利钠肽前体（NT‐proBNP）水平升高提示心功能不全，对于判断心肌损伤的进展及疗效与转归具有辅助价值。
②心电图：心电图检查简单易行且诊断敏感度高，往往作为新冠病*感染相关心肌炎的首选筛查工具，但由于特异度不高，一旦出现心电图异常应考虑进一步检查。窦性心动过速为新冠相关心肌炎患者最常见的心电图改变。
③超声心动图：新冠病*感染引起较广泛心肌损伤时超声心动图可表现为完全性或局限性左心室收缩功能障碍。当发展为暴发性心肌炎时，常表现为弥漫性室壁运动障碍，左心室射血分数显著降低，室间隔及心室壁水肿、增厚等改变。由于超声心动图的射血分数评估可能漏诊部分局部室壁运动障碍，因此在有条件的情况下，推荐采用斑点示踪技术进行左心室收缩功能的评估。
④心脏核磁共振检查：对于有明显心前区不适症状伴cTnI/cTnT升高、但心电图及超声心动图正常的非重症疑似患者，推荐行CMR检查，以进一步了解心脏结构、评估心功能，并获得心肌水肿、坏死及纤维化等病理改变证据。弥漫性水肿被认为可能是新冠病*感染相关心肌炎的唯一CMR特征。
⑤经皮心内膜下心肌活检：经皮心内膜下心肌活检（EMB）是诊断心肌炎的金标准。
（3）新冠病*感染相关心肌炎的诊断流程
对于怀疑新冠病*感染所致心肌炎的患者，可根据下图进行诊断。
图1新冠病*感染相关心肌炎的诊断流程
3.新冠病*感染引起心肌损伤的病因学治疗
（1）抗病*治疗
目前，尚无新冠病*感染相关心肌炎抗病*治疗的大型临床研究。但考虑到新冠病*感染导致心肌炎的主要机制是病*感染引起的免疫反应和炎症风暴，因此理论上讲早期有效的抗病*治疗可降低患者的心肌炎风险。
新冠病*感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病*药物的获益/风险比：对于发病5d以内的患者可以首先考虑使用Paxlovid，对于发病5d以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病*治疗应慎重。
抗病*药物可考虑奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦、阿兹夫定。
（2）免疫调节治疗
新冠病*感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10mg/d，疗程5～10d）或甲强龙（40～80mg/d，疗程5～10d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。
对于静脉用免疫球蛋白（IVIG），目前研究结果仍有争议。应根据患者病情综合判断。
白细胞介素6（IL‐6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病*感染患者有良好的疗效，因此对于IL‐6升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。
对于病程早期存在重症高风险因素且病*载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（～mL，4～5mL/kg），并根据患者病情进展及病*载量决定是否再次输注。
4.新冠病*感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案
针对暴发性心肌炎的治疗，强调早期、积极并以生命支持治疗为主。其中，除一般支持治疗、抗心力衰竭治疗和抗病*+激素+免疫调节治疗之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。
目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（IABP）、体外膜肺氧合装置（ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。
5.新冠病*感染引起心肌损伤的短期与长期预后
新冠病*感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从短期还是长期来看，单纯新冠病*感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
新冠病*感染合并心肌炎的患者预后事件风险与重症新冠病*感染者类似，较严重的并发症和较高的死亡率往往与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。
感染新冠病*后发生急性心肌炎的患者应当在康复后3～6个月再进行体育锻炼。本共识建议在儿童和青少年人群当中，新冠病*感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。
6.新冠病*疫苗接种相关的心肌损伤
疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病*疫苗后，且多为年轻男性。
在疑似心肌炎病例中，86%的患者在接种新冠病*疫苗2～3d后出现胸痛，部分患者合并肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。
cTnI/cTnT升高通常在接种疫苗后第3天达到最高水平。约三分之二的患者BNP和NT‐proBNP水平轻中度升高。大多数患者C反应蛋白水平升高，并随着cTnI/cTnT的降低而降低。
心电图常表现为ST段抬高、广泛ST‐T改变、室性和室上性心动过速，但部分患者心电图可无变化。仅40%患者超声心动图存在异常，仅有少数患者出现左室射血分数50%。所有患者CMR均提示心肌炎，如LGE和心肌水肿。
我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。迄今为止评估的所有年龄和性别群体的新冠病*疫苗接种都具有良好的的收益风险比。
据估计，每万年龄在12～29岁的男性接种第二剂新冠mRNA疫苗人群中，预计有39～47例心肌炎病例，但能避免例住院，例重症监护和6例死亡。而且，绝大部分mRNA疫苗引起的心肌炎症状轻、预后良好。
7.新冠病*感染合并心血管疾病患者的诊疗策略
新冠病*感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
（1）心肌梗死
仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。
（2）慢性冠状动脉综合征
对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低‐中危患者建议延迟血运重建至新冠病*感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），并做好相应的防护措施。
同时，冠心病合并重症新冠病*感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病*感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。
（3）心力衰竭
针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统（医院等平台）进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，一旦确诊，治疗原则与未感染新冠病*患者相同。
需要注意的是，新冠病*感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。
（4）心律失常
心律失常也是感染新冠病*患者常见的合并症，其中心房颤动是其中最常见的类型。
心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病*药物存在明显的相互作用，应在选择药物时注意。
如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：①心房颤动导致心动过速性心肌病；②心房颤动导致晕厥；③预激合并心房颤动。在患者新冠病*感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案。
（5）高血压
目前大规模人群研究显示高血压并不会增加新冠病*感染导致的死亡风险。对于新冠病*感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。
大规模随机对照临床研究已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）不会增加新冠病*感染导致的不良事件。
需要注意的是，Paxlovid与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（CCB）类药物，在使用Paxlovid期间应考虑这些药物的相互作用。
此外，指南还对急性肺栓塞、先天性心脏病及肺动脉高压、心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略作出推荐。
8.新冠病*感染对心血管药物使用的影响
阿司匹林可通过其抗炎、抗血小板聚集及其对内皮功能的多种作用潜在阻断新冠病*感染的进展。现有荟萃分析结果支持在新冠感染患者中阿司匹林或具有潜在治疗意义，但尚无统一的剂量推荐。
荟萃分析结果显示，ACEi/ARB类药物应用不会增加新冠病*易感性和新冠病*感染后的重症率和死亡率。
此外，在新冠病*感染的治疗过程中，还应注意新冠治疗药物与心血管治疗药物的相互作用。
9.新冠病*感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议
除了心肌炎，在新冠病*感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征或新冠病*感染后遗症（PASC），通常持续4～12周或更长时间。
PASC患者分为两组，一组患有可识别的心血管疾病（PASC合并心血管疾病，PASC‐CVD），另一组则是辅助检测结果正常或无法完全解释患者报告的症状（PASC合并心血管综合征，PASC‐CVS）。
图3PASC诊断评估的临床路径
PASC‐CVD和PASC‐CVS对新冠病*感染患者的心血管症状的影响因人而异。由于新冠病*感染有可能造成心肌炎、PASC‐CVD和PASC‐CVS，当新冠病*在侵袭心血管系统时，应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。
10.新冠病*感染引起全身高凝状态的原因及处理建议
有研究发现，近20%的新冠病*感染患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
我国与欧洲多学科专家小组联合撰写的新冠病*感染VTE预防与管理专家共识中指出，所有重型、危重型新冠病*感染患者，都有并发VTE风险，如无禁忌证，都应考虑进行VTE的预防和治疗，主要包括凝血功能监测和抗凝治疗。
?在无禁忌证情况下，建议重型或危重型新冠患者采用低分子肝素或普通肝素；建议轻型或中型新冠病*感染患者，采用IMPROVE评分明确栓塞风险。建议中高危患者，在无禁忌证情况下采用低分子肝素或普通肝素进行治疗。
?对于新冠病*感染伴有D‐二聚体升高患者均强烈建议使用低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型新冠病*感染伴有VTE者，按照VTE原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素。
?有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。建议所有的新冠病*感染而住院患者均应接受血栓预防的相关措施。
11.新冠病*感染后的运动建议与康复要点
（1）恢复运动的建议
本共识推荐新冠病*感染完全无症状者可休息3d后逐步阶梯式恢复运动；新冠病*感染有轻中度症状患者建议症状完全消失7d后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失14d后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行CMR检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。
（2）心肌炎和运动训练限制
对于明确新冠病*感染后心肌炎的运动员和非运动员应当停止任何运动至少3～6个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
（3）新冠病*感染后遗症的恢复运动
新冠病*感染后遗症分成短期和长期后遗症，目前尚无明确的时间界限。近期发表的荟萃分析提出45%新冠病*感染康复者在平均4个月的时候仍有至少一种持续性症状，包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。
不论短期还是长期后遗症患者都需要明确是否仍然有心肺系统症状。如果仍有症状，应该按照推荐的康复者早期恢复运动（RTP）流程恢复运动。如果心血管相关的新冠病*感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验和肺功能测试来评估心肺功能，并且以此作为个性化制定阶梯式恢复训练的依据。
参考资料：中国医师协会心血管内科医师分会.新型冠状病*感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（）.中华心血管病杂志（网络版）.年第6卷.DOI：10./cma.j.cn..0136