原创董医桑董耀荣医生收录于话题#门诊日记5个#董医生漫谈中医35个
门诊日记
壹
今天气温骤降，加上北风凛冽，直冻得人缩脖子缩手，路上行人也变得稀少，到达门诊间，发现来就诊的患者也明显减少了。
门诊病人不多，节奏也就慢下来了，此时来了一位病人却颇令我觉得意外。“咦，老李这么冷的天，你还来门诊呀，天冷了你可不应该出门哦。”“哈哈，谢谢谢谢，董医生，我现在好多了，天气寒冷也不怕外出，所以就自己来抓中药，还可以让你看看我的情况，再给我搭搭脉。”老李回答说。
老李是我的一位老病人，在我这里就诊已经有近十个年头了。初来就诊时，他的不适主要是行走困难、气短、夜间因为胸闷而被憋醒，需要坐在床头才能渐渐缓解。当时的实验室检查还发现有脑钠肽的显著上升，胸腔积液，心肌肥厚，左心室流出道梗阻等问题，多处就医不得缓解。诊断倒是明确的，就是梗阻性肥厚性心肌病，心力衰竭阶段，心功能Ⅲ-Ⅳ级。
肥厚型心肌病
贰
肥厚性心肌病心力衰竭的治疗是困难的，因为它属于舒张功能障碍性心力衰竭，治疗上主要采用能够改善心肌舒张功能的药物，比如倍他乐克、恬尔心等，但这些药物都有减弱心肌收缩功能的效应，短期内对改善心力衰竭的症状是不利的。
虽然有证据表明，长期使用这些药物可以延长此类病人的寿命，但在病人心力衰竭症状加重时，使用这些药物却会加剧病人的不适。那么使用地高辛一类的增加心肌收缩力的药物会如何呢？结论是否定的，因为地高辛会导致左心室流出道梗阻加重。因此，当肥厚性心肌病患者在心衰加重时，治疗上就会变得很困难，只能是采用祛除诱发因素（比如感染、药物使用不当等），减轻心脏负担（比如利尿剂等）。
针对老李的病情，我们依据中医理论，认为病人是一派阳虚水泛的表现，应当顾护心肾之阳，用附子、肉桂之流，但考虑到患者的心肌肥厚，其收缩效率低下，一味追求阳之鼓动能力，既恐徒劳，又恐竭阴，因而在温阳的同时，加用补阴药物，以期阴中求阳，使阳气得阴之助，而生化不绝。果然，在一段时间的治疗之后，老李的病情有了明显的改善。并长期维持治疗，只是剂量减少到每剂中药服用两天的水平。
叁
一年前，患者的病情出现反复，一度又恶化到夜间不能平卧，需要端坐过夜，下肢浮肿也是日益严重，原来的治疗方案效果明显不如从前。虽然在治疗原则不变的基础上，多次更改药物，甚至加重主要药物的剂量，均不能获得好的效果。
于是重新审视原来的方案，并检视理论缺陷后，我们认为现有的方案应该是正确的，只是病人患病时间长，还应该考虑到“病久入络”的问题，络脉一旦阻塞不通的话，心肌就会营养障碍，不仅收缩效率会进一步降低，还会导致心肌细胞死亡加剧。
认识到了这一点，于是在原来治疗法则的基础上，加上活血化瘀和通络的治法，结果老李的病情又一次得以缓解。但是此后我就变得愈发小心翼翼，要求病人注意休息，避免感冒，避免受寒等等，恐怕病人病情严重。
这次老李又来复诊，恰逢这么冷的天，正是令我好生担心。于是给他做了详尽的体检，结果发现，老李的情况真是不错，甚至连那下肢浮肿都消失殆尽。
“不错不错，你的病情很稳定啊，不过还是得注意保暖，特别是这么冷的天，尽量呆在家里，不能感冒了哦。”我第一时间就把检查的结果告诉了老李，末了还是不忘叮嘱了他几句。“知道知道，谢谢董医生哦。”
-12-23患者病情反复，夜间端坐呼吸，不能平卧，双下肢浮肿就诊
-12-13复诊患者症情稳定，无明显不适
-End-
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原标题：《门诊日记4-肥厚性心肌病导致的心力衰竭》