丁书文先生对扩张性心肌病的病机探讨及用药经验
丁老师认为本病为本虚标实之证。本虚为心的阴阳虚弱与失调；标实为痰瘀水湿停留，日久损及肝肾。故治疗可循补气温阳或益气养阴，活血化痰诸法。
发病的病理基础
本病发病隐匿，往往就诊时心脏已有明显扩大，并有心力衰竭。细询病史，早期有轻微胸闷气促、心悸气短，倦怠懒言，面色少华或畏寒肢冷，面色苍白，时有浮肿，此为心气心阳或心气心阴不足之象。
现代医学认为是多因素致病，丁老师经多年摸索，认为对其病因可运用中医理论分析如下。
①本病是病*性心肌炎的慢性阶段或后遗症，部分患者血清中有抗心肌抗体存在，故中医辨证与外感有关，此为邪*侵心，耗伤心气心阴，进而折伤心阳。
②冠状动脉微循环反应性过高而致痉挛、阻塞引起心肌缺血，心肌代谢障碍，营养障碍，心内膜发育障碍，中医辨症归于心气不足，心阳不用，或心阴心血亏虚，不能濡养心体。
③围产期心肌病，则可能与妊娠中*症有关，中医辨证属于产后耗气伤血，或内生浊邪损及心脉，致心气心阳受损。
④本病的触发因素如劳累、感染、*素、酒精，中医辨证属于劳则耗气，或外感邪*，饮酒过度伤及心脉心体。
综上分析，外感或内伤可致气阴两虚或气阳虚衰，最终导致心的阴阳两虚与失调，是扩张性心肌病的始发因素。
心体增大的病机探讨
扩张性心肌病的突出表现为心体增大，对此丁老师运用中医理论分析如下。
正常心脏，以形质为体为阴，以心气为用为阳，《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，“阳化气，阴成形”，阴阳互根互用，心气心阴正常，方能濡养心体固摄心阴，心脏才能为一正常形质。若心气心阳虚衰，阳不能守则阴不在内，阳不化气则阴不能成形，即心脏不能成为一正常形质。
《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，若阳气失用，阴津失养，则“有伤于筋，纵，其若不容”，“大筋软短,小筋驰长”。所以心阴心阳失调，不能固摄，则会导致心脏之筋膜松驰变长，形体扩大，使搏动功能（收缩与舒张功能）虚衰。
阳气失于固摄，阴津失于濡养，则营养心体之精微物质不能为心体所用，化为痰浊淤血充斥其间，也可致心脏之体积扩大。《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗著而不去，而积皆成矣”，此句经文本来论述肠胃之积聚，但心脏形体扩大也为积聚，故此句经文也可为佐证。
现代医学研究认为，心腔内常有附壁血栓形成，心内膜增厚，光镜下以心肌纤维化为主，偶有小灶坏死，心肌细胞肥大，电镜下心肌细胞水肿，杆状致密小体有脂肪聚积，脂褐质、糖元增多。这与中医所论之淤血、痰浊颇有相似之处。
综上所述，心气心阳虚衰，失于固摄，会导致形体扩大，此为扩张性心肌病特征性及关键病机转变。形体扩大，是心脏阴阳两虚下建立的暂时的阴阳平衡状态，决不是阴平阳秘。心体扩大受损，会进一步导致心气心阳受损。心气心阳虚衰，不能行血而致血瘀，久病及肾心肾阳虚，无力蒸腾，酿痰化浊，痰癖水湿交阻，痹阻胸阳，可见胸闷，乏力，气促，胸痛，心悸，口唇紫给，则加重。若水邪泛滥，凌心犯肺，可见肢肿、咳喘、憋闷诸症。若病至晚期，肝肾亏损，则两胁胀坠，面色晦暗，体内浊*难出，而有腹胀、纳呆、恶心等症。
治疗
根据上述病因病机病证的分析，故应调理心脏阴阳，根据阴阳偏衰的不同，或偏重于益气养阴或偏重于补气温阳，同时给予活血化瘀，利湿化浊，由于病位在心，涉及肝肾，故要适当调理肝肾阴阳，以恢复心脏的阴平阳秘。
常用*芪、人参、炙甘草、云苓以补心气，可宗保元汤加减。麦冬、五味子、生地滋心阴，可宗生脉散加减。对心阳着眼于温通，如桂枝、附子、细辛、薤白等，可仿桂枝加附子汤之意。
肾阳为一身阳气之根本，补肾阳可鼓舞心阳，久病及肾则更须温补肾阳，常用仙灵脾、菟丝子、附子、肉桂等；阳从阴生，以熟地、山萸肉以滋补肝肾之阴。
肝主筋膜、肝肾同源，可配五加皮、杜仲以补肝肾强筋骨。
对痰浊血瘀水湿，可用丹参、当归、红花、乳香、没药、茯苓、泽泻、葶苈子、土茯苓、益母草等，勿忘理气，酌选厚朴、枳实、砂仁、木香等，并注意健脾利湿。
心体之中有顽痰死血胶结，固结不化，故必须用虫类药，如土元、地龙、娱蛤、全虫等，虫类药大多可痰癖并治。
丁老师认为滋补肾阴药如山萸肉、虫类活血化瘀药须多用常用，适当守药，能收到良好效果。土元、地龙对阴虚而有血瘀者较好，蜈蚣、全虫对阳虚而有血瘀者较好。
小结
总之，扩张性心肌病为疑难之症，病因病机复杂，病程长，予后较差，中医治疗应抓住标本中关键问题，谨守病机，适当守方守药，治疗周期要长，颇能效验。丁老师体会如下。
本病为本虚标实之证，治疗时应注意用药的侧重，但总以补虚为主，出现标实急重时，除了加重活血利水药外，应及时应用西药，待病情转缓，徐以图治。另外，仔细观察病情，摸清规律，尽量在标实急重发作之前，给予“治未病”。
本病病位在心，涉及肝肾，对心阳着眼于通，对肾阳着眼于温。若因补而出现热象，则应换用性味寒凉的活血化瘀利水药物，同时注重滋阴，此时尽量不减去补气温阳药物。
摘引：李晓，张宁宁.丁书文对扩张性心肌病的病机探讨与治疗体会.中国医药学报，年06期
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