本期专家
大家好，今天我们来谈谈稳定性冠心病患者的强化降脂之路。那么稳定性冠心病患者究竟稳定还是不稳定呢？我们今天一起来看一看。
在年ESC的稳定性冠状动脉疾病指南，重新定义了稳定性冠状动脉疾病，简称是SCAD，除了稳定性劳力型的心绞痛之外，还增加了5类冠心病，包括痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛、无症状性冠心病（不管它有没有缺血的证据），还有ACS后的相对稳定期，以及慢性缺血性心肌病1、2，疾病的范畴远远地扩大了，但扩大的6大类稳定性冠心病，到底稳不稳定呢？显然答案是否定的。
在年SEC更新版的稳定性冠心病指南，把SCAD重新定义为“慢性冠状动脉综合征”。它也包括6大类疾病：稳定性心绞痛或者是心绞痛等同症状，如呼吸困难；新发的心衰，左室功能障碍，但是高度怀疑是冠心病所导致的；ACS的相对稳定期，近期支架术后的相对稳定期；首次诊断的冠心病；或是支架术后已经达一年以上；或是怀疑是痉挛或者微血管病理所导致的心绞痛；还有体检发现的完全没有症状的冠状动脉疾病3。从年ESC指南的重新定义可知，所谓的稳定性冠心病并不稳定，它只是一个慢性的病程而已，并不预示着病情稳定，更不预示着预后良好。
一项全球性的研究显示4，主要评价地中海饮食评分或西方饮食评分，这两种饮食模式与MACE(主要不良心血管事件)之间的相关性。MACE的定义是非致死性心梗，非致死性卒中和心血管死亡。研究显示，总体人群不管是哪种饮食，总体的MACE发生率是10.1%。
另一项RCT研究5，稳定性冠心冠状动脉疾病的患者不管eGFR的水平是多少，总体的复合事件的发生率可以高达34.86%，MACE组成的终点为，全因死亡和心肌梗死。超过30%的MACE事件发生率是属于超高危的范畴。从这个研究里看到，所谓的稳定性冠状动脉疾病，它的事件发生率很高，是个慢性病程，并不预示着稳定和预后良好。
PREDICT研究显示6：既往有ASCVD的患者，它未来5年发生事件的风险是28.6%，如果既往没有CVD的患者，它未来5年的风险只有5.2%，所以一旦有ASCVD的背景，未来的风险始终是高的，预后不好，是需要强化管理的。
数据来自于年中国心血管病报告，从左图我们可以看到，不管是农村还是城市，整体的冠心病的死亡率都是逐年攀升的。而年是一个拐点，从这个拐点农村冠心病的死亡率急剧上升，年跟城市是齐平，年超过了城市冠心病的死亡率。所以要更加重视农村人群冠心病的诊断和治疗。右图显示的是死于急性心肌梗死的变化趋势，农村的冠心病死亡主要的原因还是急性心肌梗死，而且急性心肌梗死的死亡率在年的时候就已经作为一个拐点，它远远地高出了城市的心梗死亡率7。可见农村心肌梗死的治疗非常迫切，需要强化管理。
再来看长期生存率的问题。一项研究8对稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛患者进行长期的随访，观察患者10年生存率。从这张图上可清楚地看到，粗的、深色的是稳定性心绞痛，浅的、细的是不稳定性心绞痛。不管是10年生存率，还是无事件生存概率，两者P值都是没有显著性差异的，即这两个疾病的生存率相当。说明稳定性心绞痛并不预示着预后比不稳定性心绞痛更好。
也正是因为这样一些证据，在各个国家的指南，包括年的中国成人的血脂异常防治指南，年ESC的指南，年美国的AACE的血脂管理和动脉粥样硬化预防指南，都把稳定性冠心病列在ASCVD的极高危人群中9-11。按最新的定义，ASCVD的极高危人群里面，除了ACS、脑血管疾病和外周动脉疾病之外，在冠心病的范畴中，绝大多数的极高危人群其实都是稳定性冠心病，包括既往心梗、支架术后、搭桥术后，ACS后的稳定期，还有传统意义上的慢性稳定性、劳力型的心绞痛，还有缺血性的心肌病3。
所以稳定性冠心病，并不预示着预后更好，也不预示着一直能稳定，反而我们需要