肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)以心肌非对称性肥厚为特征，最常见类型是非对称性室间隔肥厚，偶尔可呈向心性肥厚，左心室腔容积正常或缩小。病变发生于右心室较少见。
绝大多数HCM患者是由于常染色体显性遗传而患病，HCM有50％的几率可遗传给后代。少数散发病例为新生基因突变所致，其中某些患者父亲或母亲为不完全外显，还有一些为常染色体隐性遗传。有家族史的患者检获致病基因的几率极高。
肥厚型心肌病常见的致病基因有哪些？
约60％的HCM患者存在肌球蛋白基因突变，最常见的两个致病基因是β－肌球蛋白重链基因(MYH7)及肌球结合蛋白－C基因(MYBPC3)，这两类致病基因分别占HCM患者的1/4~1/3。HCM患者基因检测的主要目的是明确分子诊断，结合临床特点做出猝死风险预测（携带多个HCM致病基因突变的患者属于猝死高危）、指导临床治疗方式（是否植入ICD）并给予生育期患者生殖指导和必要时遗传阻断。
专家共识建议：临床已确诊HCM的患者进行MYBPC3，MYH7，TNNI3，TNNT2和TPM1基因检测(I类推荐)；如果先证者中发现致病基因突变，推荐所有一级亲属(如后代，兄妹，父母)进行特定基因突变检测。家族成员中，特定基因突变检测比临床评估具有明显优势，可以使一半的家族成员免于长期临床评估和随访观察。HCM在儿童时期就存在风险，因此必须重视家族成员中儿童的基因检测、遗传咨询、教育和心理学评估。
肥厚型心肌病的分子遗传学
遗传筛查包括什么？
遗传筛查是研究群体各成员某一位点基因类型的一项普查。分为携带者筛查、胚胎植入前遗传学筛查、出生前筛查、新生儿筛查四个方面。对于已经明确致病基因的遗传性心血管病可以采用先证者相同的检测方法，核型分析、Sanger测序等。对于致病基因不明的可以采用重点基因筛查、全外显子水平筛查甚至全基因组水平筛查。
携带者筛查是指对表型正常但带有可传递给后代的致病遗传物质的携带者进行筛查。当某种遗传病在某一群体中有高发病率或家族中有遗传病发生时，为了预防该病的再次发生，在这一家族或群体中进行筛查，筛出携带者后进行生育指导。
胚胎植入前遗传学筛查（PGS）是诊断植入母体的胚胎有无遗传疾病的过程。基于单细胞扩增和二代测序技术，目前已经可以对大部分染色体结构和数目异常，以及所有明确致病基因的遗传病进行诊断。在遗传性心血管病中，所有致病基因明确的心血管疾病都可以采用这一方法进行筛查。但PGS有一定的误诊率和检测失败率。但由于检测的胚胎在得到结果时仍未植入母体，在患者可以选择遗传学正常的胚胎进行移植，从而避免妊娠遗传性心血管疾病的胎儿造成的引产。
出生前筛查是指诊断胎儿有无遗传性疾病的过程。对于遗传性心血管病超声是首要的诊断之一。
新生儿筛查的意义在于有一些遗传疾病已有有效疗法，若在新生儿阶段能明确该种疾病的诊断，在患儿出现不可逆性损伤前得到治疗则可以防止临床症状的出现。新生儿筛查主要集中于遗传代谢病的筛查。
如何避免患有遗传性心血管病的患儿出生？
出生前诊断是预防遗传病患儿出生的有效手段，随着技术的发展，又分为胚胎植入前遗传学诊断和产前诊断。遗传病的阻断可以在两个阶段进行：在胚胎植入前的阻断和产前阻断。
胚胎植入前遗传性诊断及阻断
在体外受精第3日的卵裂球取1－2个细胞或第5－6日的囊胚取3－10个外滋养层细胞，进行遗传学DNA分析的方法。从中选择遗传学正常的胚胎用于移植，可以有效避免遗传病的发生，得到健康下一代，同时避免引产带来的痛苦。在遗传病阻断方面，具有独特的优势。由于胚胎植入前遗传学诊断依赖于试管婴儿技术，价格昂贵，因此要准确把握适应症。
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产前诊断及阻断
产前诊断是以羊膜穿刺术和绒毛膜取样等技术为主要手段，对羊水、羊水细胞以及绒毛膜进行遗传学分析。产前阻断指运用上述产前诊断的方法在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断。从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗；对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。
对于遗传性心血管疾病生殖遗传阻断需要两种方法相结合。对于致病基因明确的符合建议进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性心血管疾病患者或携带者夫妇，在经济条件允许的情况下，尽量选用胚胎植入前遗传性阻断，以降低母亲的痛苦，以及反复流产或引产对身体的损伤。对于遗传物质导致的遗传性心血管疾病，但无明确可预知的染色体异常或致病基因的疾病，首选产前阻断的方式。妊娠后及时行相关遗传筛查、代谢分析以及B超监测，从而避免患有遗传性心血管病的患儿出生。
作者：赵晓燕 徐家伟
来源：医学网（节选自《学术荟萃丨赵晓燕：遗传性心血管病生殖指导及生殖遗传阻断》）
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