起搏心电图分析要领
浙江大学医院
何方田尹小妹应许青
一、概述
随着临床安装功能复杂起搏器的日益增多,起搏心电图也愈来愈复杂多变。如何正确地阅读、分析这类起搏心电图已成为心电学诊断的新问题。分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果,及时发现起搏器故障和起搏源性心律失常,为临床进一步处理提供依据。
起搏心电图较普通心电图更为复杂多变,这主要体现在以下几个方面:
①自身节律与起搏器节律相互影响,如自身节律被感知后使起搏器节律重整,心房发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整:
②双腔起搏器所设置的各种参数使房、室两腔相互制约和相互影响:
③为了尽量模仿窦房结、房室结的功能,现代起搏器设置了各种的特殊功能,增加了起搏心电图分析的难度;
④起搏后可引发各种心律失常,如起搏器介导性心动过速等;
⑤若有起搏器故障或功能异常,则心电图表现更为复杂;
⑥心室除极顺序发生改变会对正常节律的搏动产生影响,如电张调整性T波改变;
⑦原本就存在的各种心律失常,在植入起搏器后,仍会继续出现。
二、起搏心电图分析的内容
起搏心电图分析主要包括以下两项内容。
(l)自身主导心律及其存在的异常心电图:起搏器主要用于治疗心电衰竭引起的缓慢性心律失常(如病窦综合征、双结病、高度一三度房室传导阻滞、三分支阻滞、慢室率型心房颤动伴长R一R间歇者等)和心电紊乱引起的部分快速性心律失常(如阵发性心房颤动、安装CID起搏器自动除颤复律)及部分非心电性心脏病如肥厚梗阻型心肌病、神经介导性晕厥、)顽固性心力衰竭等。故分析起搏心电图先要判定自身主导心律是窦性还是心房颤动,再分析有无窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房室肥大、异常Q波等。
(2)根据起搏心电图的特征,结合起搏器类型、功能及所设置的参数来判断起搏器的起搏功能、感知功能是否正常及有无起搏源性心律失常。
三、起搏心电图分析的步骤
(l)分析起搏心电图前,要先了解植入起搏器的类型、功能特征、工作模式、设置的各项参数、程控状态及安装年限等。
(2)分析自身主导节律及其存在的异常心电图。
(3)选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联(多选1导联),根据起搏脉冲与P波、QRs波群的关系及各波形的变化,确定起搏心腔、感知心腔及感知后的反应方式。
(4)分析起搏功能:①是否按时发放起搏脉冲,是否夺获心房、心室使其除极:凡是落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲都能夺获心房、心室使其除极产生相应的P’波或QRS’波群称为有效起搏,标志着起搏器的起搏功能正常;若起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室使其除极产生P`波或QRS’波群,则为起搏器起搏功能不良或异常。②测算A一V间期,有无心室安全起搏,有无设置A一V间期滞后搜索功能或设置动态变化的A一V间期(图1);测算P一V间期,有无文氏型阻滞或长短交替出现(图2)。
(5)分析感知功能:
①根据起搏器有无节律重整及竞争性心律失常,来判断感知功能是否低下;
②根据有无起搏周期延长、不规则或暂停起搏来判断感知功能是否过强或电池耗竭;
③AAI起搏器连续感知阻滞型房性早搏引起节律重整,亦可导致起搏周期延长不规则或暂停起搏,此时不能误认为感知功能异常。
(6)分析起搏频率有无改变:是增快、减慢、不规则还是频率奔放?是频率应答、频率回退所致或设置了频率平滑功能、睡眠频率(图3)及频率滞后搜索功能所致,还是电能耗竭或起搏故障所致？
(7)分析有无起搏源心律、A一V间期0.、频率50bpm;该患者夜间起搏频率均为50bpm,提示设性心律失常:如起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏二联律或反复性速、心室颤动等。
(8)若能用带有起搏脉冲标记的动态心电检查，则更有助于起搏心电图的分析和判断。尤其是心房起搏脉冲较难辨认时(图5)。
(9)尽可能判断起搏器故障的原因。
(10)通过以上步骤的分析,给所记录的心电图或动态心电图下一个完整的心电图诊断。
解析起搏频率改变的常见的原因、解析DDD起搏器心室安全起搏的原因、解析起搏心电图A一V(P一V)间期改变的常见原因、解读DDD起搏器自动夺获功能的心电图表现、解读DDD起搏器房室结优先功能的心电图表现、解读起搏器开启噪声反转功能的起搏心电图、解读与急诊有关的心律失常。
基础起搏心电图系列解读
分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。现就起搏心电图的相关内容分12讲阐述如下：
基础起搏心电图解读系列讲座（12-1）
浙江省规范起搏心电图诊断报告（征询稿）
基础起搏心电图解读系列讲座（12-2）
心肌生理特性与起搏心电图的关联性
基础起搏心电图解读系列讲座（12-3）
心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式
基础起搏心电图解读系列讲座（12-4）
解读心房起搏器（AAI、AAIR）的心电图表现
基础起搏心电图解读系列讲座（12-5）
同上
基础起搏心电图解读系列讲座（12-6）
解读双腔起搏器的计时周期、起搏模式及基本功能
基础起搏心电图解读系列讲座（12-7）
解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现
基础起搏心电图解读系列讲座（12-8）
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
基础起搏心电图解读系列讲座（12~9）
根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位
基础起搏心电图解读系列讲座（12~10）
起搏器节律对自身心电的影响
基础起搏心电图解读系列讲座（12~11）
起搏器起搏功能异常的心电图表现
基础起搏心电图解读系列讲座（12~12）
单腔起搏器（AAI、VVI）真、假感知功能低下
的心电图甄别和诊断
利益冲突：无
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