感谢安徽医院金晶老师讲解。
征象一：室间隔的摆动和弯曲（室间隔两侧压力不均等，一侧强一侧弱），为缩窄性心包炎和限制性心肌病的重要鉴别点之一。
征象二：SAM征，SAM征主要见于梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病的概念和分类。肥厚型心肌病（HCM）指存在明确左室壁肥厚而无心腔扩大。室壁肥厚的诊断标准在成人是舒张末期最大室壁厚度≥15mm(有明确家族史者≥13mm)，同时排除能够引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾患（高血压、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性）。
SAM征也就是收缩期二尖瓣前叶被向室间隔方向吸引，本来左室流出道就窄了，这又更加重了狭窄。
黑桃尖征见于心尖肥厚型心肌病。
征象三：高速血流，和SAM征并存。
详细讨论记录如下：
陶轟19:51
今晚8点安徽医院金晶老师给大家带来心脏MR病例，欢迎感兴趣老师积极参与。[玫瑰][玫瑰][玫瑰]
昊昊妈19:52
大家晚上好
昊昊妈19:53
今天由我们科的金晶医生带来心脏MR几个征象的运用体会
昊昊妈19:54
金医院完成进修
菲菲兔19:54
惭愧，在阜外赵主任那里学习两个月，完全从零开始
昊昊妈19:54
回来后还没有来得及和我们科室的人分享，就把她的心得分享给大家了
菲菲兔19:55
也没有太多能力说的深入浅出，这个幻灯完全是根据我学习当中的一点心得，不一定准确，见笑了
菲菲兔19:56
菲菲兔19:56
菲菲兔19:56
菲菲兔19:57
这个压力梯度差简单的说就是室间隔两侧压力不均等，一侧强一侧弱
菲菲兔19:57
昊昊妈19:57
MR可以测出来吗
菲菲兔19:58
不能直接测量
菲菲兔19:58
但可以观察到间接征象，就是室间隔的摆动和弯曲
菲菲兔19:58
这就是我们要说的第一个征象
菲菲兔19:59
它可以作为缩窄性心包炎和限制性心肌病的重要鉴别点之一
菲菲兔19:59
昊昊妈20:00
也就是说缩窄性心包炎有此征象
菲菲兔20:00
这一征象出现在缩窄性心包炎中，但在限制性心肌病中没有发现这一征象。当然诊断起来也不是仅靠这一点，但这确实是很重要的征象之一
菲菲兔20:00
是的
酉水渔夫20:01
韶关曲江医潘*平?菲菲兔20:01
我们看下病例，因为心脏涉及到电影序列，所以我会再把相应的视频附在幻灯截图后面，手机拍摄的，请见谅
菲菲兔20:01
陶轟20:01
是否有图，可以更加直观
菲菲兔20:02
不急，来了
菲菲兔20:02
[视频:8bbad.mp4(请在附件中查看)]
昊昊妈20:02
有没有个正常的对照
菲菲兔20:03
一般正常心包2-3mm，厚度≥4mm时可提示阳性，而厚度≥5-6时诊断心包缩窄具有较高准确性。
菲菲兔20:03
正常的有，稍等，我事先没准备，找一下
菲菲兔20:04
或者往后看，我给大家还有限制性心肌病对比，它就没有这个征象
昊昊妈20:04
好的，请继续
陶轟20:04
期待
菲菲兔20:05
刚才那个视频不知道大家有没有看出室间隔的扭动，像在舞蹈
陶轟20:06
摆动
菲菲兔20:06
下面我们看一个限制性心肌病，因为临床都表现为舒张功能受限，所以要鉴别
昊昊妈20:06
跳舞，记住了
菲菲兔20:06
菲菲兔20:07
上传视频2
菲菲兔20:07
再和刚才欢快跳舞的室间隔对比下，是不是有很大区别
昊昊妈20:08
没有跳舞，很规矩的站着
菲菲兔20:08
说的没错，很规律的随着心室运动而收缩、舒张
昊昊妈20:08
前面的在扭呢
陶轟20:09
也可以说前面说无序
小湖北20:09
赵红安医二附院放射科?[强][强][强]陶轟20:09
运动
菲菲兔20:09
总结下缩窄性心包炎：心包增厚，室间隔呈S状弯曲、室间隔抖动，心房轻中度增大。出现室间隔摆动和弯曲往往是表示心肌本身没有病变，限制性心肌病不仅不会出现摆动，往往其室间隔的正常运动减弱。
菲菲兔20:10
再说RCM：RCM既无心肌肥厚也无心肌扩张，本病主要特征是双室大小正常或容积缩小，双房扩大明显，以右心受累常见，心室充盈受限，顺应性降低，收缩功能正常或接近正常。心包正常，以及相对较多出现房室瓣的反流。
昊昊妈20:10
扭得欢表示正常啊
菲菲兔20:10
是啊，心肌有病变往往扭不起来了
菲菲兔20:10
没动力了
菲菲兔20:11
缩窄性心包炎心肌是好的
菲菲兔20:11
在心脏诊断中很多病也许都是和稀泥。搞不清往心肌病一扔，但这两个病不同
菲菲兔20:12
心脏的很多疾病治疗的基础方案都包括强心、利尿和扩血管等，对于某些比较复杂的疾病，诊断出现一些偏差可能治疗上也不会出现太大的害处，但在CP(缩窄性心包炎)和RCM（限制性心肌病）的诊断中要重视它们的鉴别诊断，治疗方案出现手术，如果诊断出现偏差则会让患者经历不必要的手术和创伤。
昊昊妈20:12
金晶安医大二附院放射科诊断很重要菲菲兔20:13
那是不是室间隔抖动只能出现在CP呢？
昊昊妈20:13
期待
菲菲兔20:13
我们再回到刚开始说的形成原理，室间隔两边有压力梯度差
昊昊妈20:13
恩
菲菲兔20:13
所以，换言之，如果有其他原因导致梯度差存在也会出现这一征象。
昊昊妈20:14
比如
菲菲兔20:14
菲菲兔20:14
昊昊妈20:14
肺动脉高压，右室压力也升高
菲菲兔20:15
菲菲兔20:15
没错，请大家看电影
菲菲兔20:15
菲菲兔20:15
是不是也有点扭起来了
昊昊妈20:16
室间隔扭了一下
昊昊妈20:16
并且右心室肥厚
菲菲兔20:17
没错，虽然程度没有第一个缩窄性心包炎明显，但确实轻轻的扭起来了
菲菲兔20:17
再看一个
菲菲兔20:17
菲菲兔20:18
上传视频3
昊昊妈20:18
S弯哦
菲菲兔20:18
是的，虽然每个舞姿不太一样，但确实扭动了
菲菲兔20:19
另外在心脏核磁检查中，病史的收集也是很重要的。
菲菲兔20:20
比如在CP中是否有过心包炎性病变病史，特别是结核相关情况，其他的影像检查资料也很重要，比如在CT中看到心包的钙化，对诊断起到重要作用。
昊昊妈20:20
恩
菲菲兔20:20
第一个征象，室间隔的摆动和弯曲就介绍到这里，下面一个是SAM征
昊昊妈20:20
对，这对诊断CP有很大帮助
菲菲兔20:20
菲菲兔20:21
昊昊妈20:21
又是一个新名词
菲菲兔20:21
菲菲兔20:22
SAM征主要见于梗阻性肥厚型心肌病。说到这里还是得首先简单介绍一下肥厚型心肌病的概念和分类。肥厚型心肌病（HCM）指存在明确左室壁肥厚而无心腔扩大。室壁肥厚的诊断标准在成人是舒张末期最大室壁厚度≥15mm(有明确家族史者≥13mm)，同时排除能够引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾患（高血压、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性）。
昊昊妈20:23
是不是心肌厚了，但是收缩力不强
菲菲兔20:23
也就是说室壁增厚了，根据增厚的不同部位可有不同类型，比如室间隔肥厚型，心尖肥厚型等
昊昊妈20:23
梗阻在哪里呢
菲菲兔20:24
梗阻刚开始收缩力应该会增强，就像马达一样不停做功
昊昊妈20:24
然后呢
陶轟20:25
还是一直强劲吗
菲菲兔20:25
努力排血，肯定会影响收缩舒张功能
菲菲兔20:25
因为心肌细胞会肥大，排列紊乱，变性纤维化等，
菲菲兔20:26
这个主要在延迟增强上可以看到心肌内的延迟强化，这里没有介绍这个，主要介绍几个征象
阳光明媚20:26
舒张差啦吧
菲菲兔20:27
梗阻的部分也会因为肥厚的部位而不同，可以是流出道，也可以是室腔中段
菲菲兔20:27
是的，舒张功能减低，晚期心脏还可以增大
菲菲兔20:28
临床产生症状大部分是由于左室流出道梗阻引起，容易猝死
菲菲兔20:28
我们再回到SAM征
昊昊妈20:29
菲菲兔20:29
SAM征也就是收缩期二尖瓣前叶被向室间隔方向吸引，本来左室流出道就窄了，这又更加重了狭窄
菲菲兔20:30
菲菲兔20:30
这个人有家族史，他父亲也是肥厚型心肌病去世的
菲菲兔20:30
菲菲兔20:31
视频4
菲菲兔20:31
视频5
昊昊妈20:31
正常时候二尖瓣前叶进入到主动脉瓣下没有什么大问题，因为这里本来就交通不便了，就出问题了
昊昊妈20:32
好厚的室壁
菲菲兔20:32
按我个人理解就像河流遇到狭窄的地方，流速加快，远段河道宽敞，狭窄后扩张，压力减轻，产生了一个侧向吸引力。而SAM的产生又进一步加重了左室流出道的狭窄，而这时候又可能出现左室流出道的高速血流征象，这个后面再介绍
菲菲兔20:33
后面那个视频大家可以比照之前的示意图，是不是能看到二尖瓣被吸引过去了
菲菲兔20:33
菲菲兔20:33
给大家截图标识一下
菲菲兔20:34
室间隔那是相当厚，因为以基底部为所以累及到左室流出道的宽度
菲菲兔20:35
这当中我们又可以测量到高速血流，因为窄了所以血流增快，往往呈喷射性的
昊昊妈20:35
感觉那左心室里那么少的一点血想射入主动脉太难了
菲菲兔20:36
菲菲兔20:36
视频6
陶轟20:37
有具体数值吗
昊昊妈20:37
越亮压力越高
菲菲兔20:37
大家可看到流出道那里白色当中有黑的，黑白相间的血流代表高速血流
菲菲兔20:38
可以测的，in-plane就是定性的，看到有高速血流，through-plane可以测到具体数值
菲菲兔20:38
菲菲兔20:39
框出来的这个就是测出来的高速血流数值
昊昊妈20:39
有数值就可以做文章哦，搞研究的可以看过来[呲牙]
菲菲兔20:39
.54厘米/秒
菲菲兔20:40
陶轟20:40
具体
菲菲兔20:41
出现了这样的高速血流就可以定肥厚型心肌病中是否有存在
菲菲兔20:41
也是为下一步治疗方案提供依据
陶轟20:41
是否能对诊断起决定性作用
菲菲兔20:42
是的
菲菲兔20:42
菲菲兔20:43
如果肥厚的地方不在室间隔基底段或近段，没有影响到流出道也许不会有SAM征
菲菲兔20:43
菲菲兔20:44
视频7
菲菲兔20:44
菲菲兔20:44
视频8
菲菲兔20:44
[视频9
菲菲兔20:45
大家看它闭塞梗阻的地方主要在左心室腔中段，没有影响流出道，所以没有SAM
昊昊妈20:45
这个肥厚没有引起二尖瓣的运动异常
老曹20:46
上课迟到了，醒来有心脏课听[呲牙]
菲菲兔20:46
是因为没有流出道的梗阻，没有产生侧向吸引力来吸二尖瓣
菲菲兔20:47
这个造成的危害可能比前面的要好点，前面流出道梗阻的更容易猝死
昊昊妈20:47
老曹曹老师给金医生捧场哦，金医生是您的粉丝小湖北20:47
医院曹捍波?罚站[呲牙]昊昊妈20:48
起码还有一些血流入了主动脉
菲菲兔20:48
赵红安医二附院放射科?是真的,铁粉[呲牙]老曹20:48
磁共振做心脏的课，真新鲜[呲牙]
菲菲兔20:49
这个时间长可能会影响心尖部，心尖部由于容量负荷增大会扩大，甚至会形成室壁瘤
陶轟20:49
各位老师接触的少
菲菲兔20:49
我们再看一种类型的肥厚型心肌病——心尖肥厚型
菲菲兔20:50
菲菲兔20:50
菲菲兔20:50
视频10
老曹20:50
我觉得金晶老师可以用语音，否则太累了[呲牙]
菲菲兔20:50
视频11
昊昊妈20:51
黑桃尖，很形象
菲菲兔20:52
这个黑桃尖征见于心尖肥厚型心肌病
菲菲兔20:52
像个扑克牌上的黑桃尖，是去了正常心尖的形态
陶轟20:52
金晶安医大二附院放射科?有语音自动转化成文字的老曹20:53
真形象
菲菲兔20:53
没事，我打字快，还不会用那个[呲牙]
菲菲兔20:53
这个肥厚的地方离流出道远远的，更不会有SAM征了
昊昊妈20:53
对的
菲菲兔20:54
所以SAM主要见于室间隔基底段或叫近段肥厚，影响到流出道的
昊昊妈20:54
危险性也大
菲菲兔20:55
没错，
菲菲兔20:55
好的，这个SAM征到此结束，我们进入下一个征象，高速血流
菲菲兔20:55
菲菲兔20:55
这个在前面也提到了
菲菲兔20:55
我们来进一步了解一下
菲菲兔20:55
昊昊妈20:56
和SAM征并存
菲菲兔20:57
我们再看一个梗肥，也是能看到SAM征和高速血流
老曹20:57
能测量血流的速度？
菲菲兔20:58
这个病例还是不发了，没什么特别，和之前的梗肥一样，我们往下看
菲菲兔20:59
医院曹捍波?是的,可以往上爬楼看下菲菲兔20:59
菲菲兔20:59
昊昊妈20:59
昊昊妈20:59
.54厘米/秒
昊昊妈21:00
老曹老曹21:00
嗯，看见了
菲菲兔21:00
视频12
昊昊妈21:00
那么右室可以出现SAM征吗
菲菲兔21:00
没有
菲菲兔21:01
SAM征主要特指二尖瓣
昊昊妈21:01
高速血流的表现就是黑白的信号
菲菲兔21:01
而且一般梗肥以累及左心为著，也可以累及右心，但相对少，
菲菲兔21:01
这个发的就是双室累及了
菲菲兔21:02
是的，必须是花的[呲牙]，黑白花
菲菲兔21:02
昊昊妈21:02
黑白花和黑桃尖[呲牙]
菲菲兔21:02
视频13
菲菲兔21:02
[视频14
菲菲兔21:03
这个位置正好显示了右室流出道，后面再给大家看短轴电影，
菲菲兔21:03
[视频15
菲菲兔21:03
[视频16
昊昊妈21:04
最厚的那个还是左室吧
菲菲兔21:04
短轴位看到肥厚的室间隔和左室壁，同时肥厚的室间隔也影响了右室
昊昊妈21:04
右室腔很小
老曹21:05
主要演示肥厚性心肌病血液动力学的改变
菲菲兔21:05
靠近胸骨的那个是右室，
菲菲兔21:05
左室壁更厚一点
菲菲兔21:06
这个室间隔肥厚不仅影响了左室流出道，也影响了右室流出道，
菲菲兔21:06
所以都有高速血流存在
昊昊妈21:07
对，这个室间隔就是一堵墙，这边是左室那边是右室
菲菲兔21:07
是的，没错
菲菲兔21:07
短轴位上就是这么看
昊昊妈21:07
墙太厚了也影响右室的血流出行
菲菲兔21:07
另外这个人还有别的因素在里面，顺便提一下
菲菲兔21:08
我们发现这个人不仅室间隔肥厚，左室壁是不是都厚，还是比较对称的，我们之前看到的室间隔肥厚相对比较局限，不是对称性的
菲菲兔21:08
因为这个人有长期的高血压病史，所以考虑高血压因素并存
昊昊妈21:09
继发的原因
菲菲兔21:09
菲菲兔21:09
另外瓣口也可以出现高速血流
菲菲兔21:09
菲菲兔21:10
[视频17
菲菲兔21:10
[视频:18
陶轟21:10
高速血流呀
菲菲兔21:10
是不是又在肺动脉瓣口看到了黑白花？
菲菲兔21:11
对啊，又是高速血流，所以出现在瓣口的位置一般可能有瓣的狭窄
陶轟21:11
是的
菲菲兔21:11
最后一个
菲菲兔21:12
菲菲兔21:12
如果发生在瓣上，又没狭窄梗阻，该怎么判断
菲菲兔21:12
昊昊妈21:13
返流
菲菲兔21:13
陶轟21:13
这种情况提示什么病
菲菲兔21:14
[视频19
菲菲兔21:14
[视频20
菲菲兔21:14
第一个视频是通过主动脉瓣口的
菲菲兔21:15
主动脉是三瓣，大家有没有发现一张一合像鱼口一样的，只有两个瓣显示
陶轟21:16
这个有什么特殊愿意
菲菲兔21:16
第二个视频，前面瓣上既有收缩期喷射状的快速血流，舒张期瓣膜后方也有尾巴（反流）
昊昊妈21:16
从瓣口的横轴位上看到
菲菲兔21:17
但这个瓣口开放是好的，没狭窄，没梗阻，高速血流作何解
菲菲兔21:17
菲菲兔21:17
[视频21
菲菲兔21:17
[视频22
昊昊妈21:17
这样的射血有很大部分在做无用功，给心脏加重负荷
菲菲兔21:18
菲菲兔21:18
菲菲兔21:18
是的，有这个意思在里面
菲菲兔21:19
因为二瓣化畸形，瓣口反流，本来应该射出去的血又回来了，增加了容量负荷。导致相对狭窄，来不及排出去
菲菲兔21:20
我今天主要介绍三个征象到此结束，谢谢大家捧场。
菲菲兔21:20
昊昊妈21:20
[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]
菲菲兔21:21
谢谢大家包容，这是我短期内学习的一点心得，不对之处请各位老师指正
陶轟21:21
金老师辛苦了
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