历年真题重现
汪师兄知识点讲解
一、心肌炎和心肌病（三大心肌病和心肌炎均没有奇脉的出现）
1.扩心病（收缩不能型心衰）
中青年男性+心界向两侧扩大+慢性充血性心衰（左心衰先于右心衰）+超声心动图典型表现（室壁运动普遍减弱、LVEF显著降低可30%、早期以左心室扩大为著、相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全）+无奇脉=扩张性心肌病（与心包积液相鉴别？心包积液有奇脉）
（1）首选确诊（最有价值）：超声心动图
（2）扩心病心电图：病理性Q波可见但是少见
汪师兄提醒：
①扩张型心肌病属于慢性全心衰竭！它往往是先发生左心衰竭，再发生右心衰竭；
换言之，扩心病的左心衰先于右心衰；
这样我们就可以理解为什么扩心病先发生夜间阵发呼吸困难等左心功能不全症状，再逐渐出现食欲下降、下肢水肿等右心功能不全症状；
②当心内科题干中提到“心界向两侧扩大”，我们一般优先考虑两个病“扩心病+心包积液/心脏压塞”；心脏压塞=大量心包积液。
注意鉴别：①扩心病：室壁运动普遍减弱；
②缺血性心肌病：左心室节段性运动减弱；
③心室壁瘤：室壁矛盾运动（反常搏动）；
④危重哮喘：胸腹矛盾运动；
⑤多根多处肋骨骨折：胸壁反常呼吸运动；
汪师兄提醒：常考的四个“ST”段抬高！①急性ST段抬高型心梗患者可呈ST段弓背向上型抬高；②急性心包炎患者可呈ST段弓背向下型抬高；③变异型心绞痛（静息心绞痛）患者可呈ST一过性抬高；④心室壁瘤（心梗并发症）患者可呈ST段持续抬高！
治疗原则：
（1）所有LVEF40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEI/ARB、β受体拮抗剂；
（2）经过目标剂量或最大耐受量的β受体拮抗剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂后仍有症状,射血分数≤35%且窦性心率仍≥70次/分的病人,应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院与心血管死亡风险；
（3）心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）
适应证主要是LVEF≤35%；重点：完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要的预测指标；
2.肥厚性心肌病（舒张不能心衰）
劳力性呼吸困难、乏力+脑缺血症状（头晕、黑朦、晕厥）+家族遗传史（常染色体显性遗传）+特殊心脏杂音（牢记β-R拮抗剂、取蹲位使得杂音减弱，其余都是使得杂音增强的因素）+无奇脉=肥厚性梗阻性心脏病（青少年和运动员猝死的主要原因）
（1）如使用β-R拮抗剂、取蹲位等均可使杂音减弱；
（2）如应用正性肌力药、作Valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油均可使杂音增强
（1）流出道梗阻的病人可于胸骨左缘第3~4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音；
心尖部也常可听到收缩期杂音,这是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全；
（2）心电图：病理性Q波为其特征
（3）首选确诊：超声心动图；可见二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM)
（4）治疗原则：首选β-受体阻滞剂；禁用洋地*类药物；
3.限制性心肌病
运动耐量下降+水肿病史、右心衰显著+心电图提示低电压、无病理性Q波+超声心动图见双房大、室壁不厚或增厚、左心室不扩大而充盈受限+无奇脉+心室壁呈磨玻璃样变（心肌淀粉样变）=限制性心肌病
确诊方法：心内膜心肌活检
注意与缩窄性心包炎（有奇脉）的鉴别：
缩窄性心包炎：查体可见奇脉，心包扣击音；超声心动图可见心包增厚、室间隔抖动征；
4.病*性心肌炎
青少年患者+发病前1~3周病*感染前驱症状（发热、全身倦怠、肌肉酸痛等）后出现“心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难”+S1低钝、心率可增快且与体温不相称=急性病*性心肌炎（最常见柯萨奇B组病*感染）
（1）好发年龄好发于青少年男女性；
（2）前驱感染史与随后症状1~3周前有上感史，后出现胸闷、心悸、胸痛等症状；
（3）体温与心率不相称体温每升高1度，脉搏增加约10次/分为相称；
（4）心电图少数可出现病理性Q波；
（5）确诊金标准：心内膜心肌活检（EMB）；
参考答案：A/D/B/B/C；
最后来说一下奇脉！
奇脉（吸停脉）可见于：右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、重症哮喘；
汪师兄提醒：三种心肌病（扩心、肥心、限心）都不会出现奇脉；
①奇脉在病例分析题干中怎么出现？？会含蓄的告诉你“深吸气时脉搏减弱或消失”或“脉搏随呼吸强弱不等”，我们就要知道患者此时出现“奇脉”了；
②房颤在病例分析题干中怎么出现？？会含蓄的告诉你“脉率”和“心率”，且脉率小于心率（脉搏短绌）；
奇脉，指吸气时脉搏显著减弱或消失，系左心室搏血量减少所致；
正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响；当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量相应减少；另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少；这些因素形成吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”。
THE
END
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