孕产妇抑郁症年
妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病可见于1～4%的孕产妇，并占孕产妇死亡原因15%之多。世界卫生组织最新数据显示，发达国家孕产妇死亡率为每10万例活产12例死亡（0.%），而新兴经济体（国家）为每10万例活产例死亡（0.%）。妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡逐渐增加，成为目前发达国家孕产妇死亡的主要原因。
妊娠期心血管系统的改变对心脏病孕产妇诊疗具有特别意义：
妊娠晚期较非妊娠期血管内血容量增加50%，导致有基础心脏疾病特别是心脏输出功能受限的孕产妇不能耐受血容量的这种改变。
妊娠期体循环血管阻力逐渐降低，即使心输出量增加了30%-40%，这些孕产妇仍能够维持平均动脉压在正常水平。这对有右向左分流风险的心脏病患者尤为重要。
分娩时宫缩、疼痛会加剧心输出量的变化，导致心输出量在第二产程增加45-50%，加上主动屏气下推时的心率加快，则可能导致急性心功能失代偿。
妊娠期处于血液高凝状态，那些有血栓性疾病风险者，如使用治疗剂量抗凝剂的人工瓣膜置换或慢性房颤的孕产妇，不仅影响麻醉方式的选择及有创监测的放置，而且也增加了产后出血的发生率。
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妊娠合并心脏病的诊断
妊娠合并心脏病的诊断
o症状与体征：
正常妊娠中，孕妇会经常感觉气促、容易疲劳、眩晕以及出现下肢水肿等妊娠相关的非特异性症状。体格检查中，正常妊娠的妇女95%会有收缩期杂音、颈静脉充盈或轻度心脏增大。这些非特异性症状与体征有时与妊娠合并心脏疾病难以鉴别。但是，以下症状提示孕妇有可能患有心脏疾病：
严重呼吸困难、活动后晕厥、咳血、夜间因呼吸困难需坐位、活动后胸痛。如有第4心音（S4）、紫绀、舒张期杂音、持续性心律失常、粗糙响亮的收缩期杂音，则提示器质性心脏病。
o辅助诊断性检查：
12导联心电图：妊娠期正常心电图改变包括有心电轴左倾；PR间期、QRS和QT间期缩短，心率增加；非特异性ST段改变，包括ST段低平或第三导联T波倒置。
Holter心电监测：评估心律失常，适用于有心悸、晕厥症状孕妇。
超声心动图：评估妊娠期心脏结构和功能，适用于怀疑心衰或有先天性心脏病史或者心脏瓣膜疾病患者。
心脏运动负荷实验：评估心肌缺血风险，适用于有冠状动脉疾病史或有心室功能减弱的患者，也有冠状动脉瘤的报道。
MRI：评估心脏外结构，如主动脉或左心心肌疾病。
肺动脉导管：适用于紧急情况下，对血流动力学不稳定的患者行心功能检测。
根据孕产妇心脏病变的类型和心功能分级，世界卫生组织将孕产妇心血管风险进行了分级(Modi?edWorldHealthOrganizationclassi?cationofmaternalcardiovascularrisk，mWHO风险分级)「表1」[1]。
表1:改良版WHO孕产妇心血管风险分级及处理(版)
mWHOⅠ级
mWHOⅡ级
mWHOⅡ~Ⅲ级
mWHO
Ⅲ级
mWHO
Ⅳ级
诊断（除此以外，患者一般状态佳，且无其他并发症）
1.微小或轻度的肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、二尖瓣脱垂。
2.已成功行手术治疗的简单病变(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉畸形引流)。
3.房性或室性期前收缩。
1.未行手术治疗的房间隔缺损或室间隔缺损。
2.法洛四联征修补术后。
3.大部分心律失常(室上性心律失常)。
4.无主动脉扩张的特纳综合征。
1.轻度左心功能不全(射血分数＞45%)。
2.肥厚型心肌病。
3.不能归属为mWHOⅠ、Ⅳ级的瓣膜病(轻度二尖瓣狭窄，中度主动脉瓣狭窄)。
4.无主动脉扩张的马凡综合征或其他胸主动脉疾病(HTAD)。
5.主动脉直径＜45mm的二叶式主动脉瓣膜疾病。
6.主动脉缩窄矫正术后。
7.房室间隔缺损。
1.中度左心功能不全(射血分数30%～45%)。
2.既往围产期心肌病史，且未遗留左心功能受损。
3.机械瓣膜置换术后。
4.右心室体循环，心室功能良好或轻度下降。
5.Fontan循环(除此以外，患者一般状态佳，且心功能良好)。
6..未行手术治疗的紫绀型心脏病。
7.复杂型心脏病。
8.中度二尖瓣狭窄。
9.严重的、无症状主动脉狭窄。
10.中度主动脉扩张：马凡综合征或其他HTAD主动脉直径40～45mm；二叶式主动脉瓣主动脉直径45～50mm；特纳综合征主动脉大小指数(ASI)20～25mm/m2；法洛四联征主动脉直径＜50mm。
11.室性心动过速。
1.肺动脉高压。
2.严重的心功能不全〔射血分数＜30%或者纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级〕。
3.既往围产期心肌病史，左心功能受损。
4.严重的二尖瓣狭窄。
5.严重的、有症状的主动脉瓣狭窄。
6.右心室功能中、重度受损。
7.严重的主动脉扩张(马凡综合征或HTAD主动脉直径＞45mm，二叶式主动脉瓣主动脉直径＞50mm，特纳综合征主动脉大小指数(ASI)＞25mm/m2，法洛四联征主动脉直径＞50mm)。
8.血管型Ehlers–Danlos。
9.严重的主动脉狭窄矫正术后。
10.有并发症的Fontan循环。
风险
孕产妇病死率未增加；
母儿并发症无或轻度增加。
孕产妇病死率轻度增加
母儿并发症中度增加。
孕产妇病死率中度增加；
母儿并发症中、重度增加。
孕产妇病死率和严重并发症发生风险显著增加。
孕产妇病死率和严重并发症发生风险极高。
母亲心血管事件发生概率
2.5%~5.0%
5.7%~10.5%
10.0%~19.0%
19.0%~27.0%
40.0%~.0%
产前咨询
需要
需要
需要
必须多学科团队产前咨询
妊娠禁忌证，一旦妊娠应讨论终止妊娠。
妊娠期管理
低危患者，可以妊娠
中危患者，可根据具体情况考虑妊娠
高危患者，需多学科团队(如产科、心脏科)诊治和高危妊娠管理(包括妊娠期、分娩期、产褥期)
高危患者，需多学科团队(如产科、心脏科)诊治和高危妊娠管理(包括妊娠期、分娩期、产褥期)
如继续妊娠，按mWHOIII级管理
妊娠期随访次数（至少）
1～2次
妊娠早、中、晚期各1次
每2个月1次
每月1次～每2个月1次
每月1次
医院
医院
医院
医院(医院)
具备产科和心脏科的医疗中心
具备产科和心脏科的医疗中心
纽约心脏病协会心功能分级[2]
纽约心脏病协会心功能分级(theNewYorkHeartAssociationFunctionalClassification，NYHA分级)其实是大家比较熟悉的中国教科书上普遍采用的心功能分级。NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能受损状况分为四级「表2」。这一方案由纽约心脏病协会（也就是中国教科书里的心功能分类）于年提出，因分类简单，临床上沿用至今。
表2.纽约心脏病协会心功能分级
Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
年，美国心脏病学会(AmericanHeartAssociation，AHA)对NYHA分级修订时，采用了两种分级并行方案。第一种，即上述的NYHA分级方案，辅以第二种客观评估，即根据客观的检查手段如心电图、运动负荷试验、X射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级「表3」[3]。
表3.美国心脏病学会客观评级
A级：无心血管病的客观证据
B级：有轻度心血管病的客观证据
C级：有中度心血管病的客观证据
D级：有重度心血管病的客观证据
实际上，美国心脏病学会评级是NYHA分级的补充，二者都是针对包括孕产妇和非孕产妇在内的所有患者的，而mWHO孕产妇心血管风险分级只针对孕产妇人群。从着重点看，AHA分级更着眼于疾病严重程度，NYHA分级则强调患者功能，而mWHO分级更多地着重于医疗管理和治疗。
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