医院心内二科祁杰
糖尿病性心肌病(diabeticcardiomyopathy)是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。年Hamby等首次提出糖尿病心肌病这一概念，作为糖尿病独立的并发症目前已被肯定。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，从而导致结构异常，糖尿病性心肌病是亚临床还是临床取决于它的症状和体征。在症状出现前，它将经过一个很长的亚临床过程。
病因：
1.心肌细胞代谢紊乱
2.心肌细胞钙转运缺陷
3.冠状动脉的微血管病变
4.心肌间质纤维化
5.心脏自主神经病变
发病机制：
1.心肌细胞代谢紊乱：糖尿病患者在血糖控制不良时，甘油三酯增加，氧化脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和密度小的LDL增加，并参与动脉粥样硬化的发生。
2.心肌细胞钙转运缺陷：心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。钙超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性钙的释放，致心肌舒张时张力增高，心脏顺应性下降。
3.冠状动脉微血管病变：糖尿病患者的心肌存在弥漫性壁内小血管病变，而心肌壁外较大的冠状动脉正常。
4.心肌间质纤维化：病程较久者，系由糖基化的胶原沉积所致。
5.心脏自主神经病变：病程早期以迷走神经损害为主，延至晚期，则迷走及交感神经均可累及。心电图可发现Q-T间期延长、心率变异性减弱以及严重的室性心律失常等改变，严重者甚至出现无症状性心肌梗死以及心源性猝死。
流行病学
年WHO的世界健康报告中，估计现在全世界糖尿病患者已超过1.43亿人，到年将增至3亿人，而发展中国家的糖尿病患者将占世界总糖尿病患者的75%。Framingham研究发现男性糖尿病患者心力衰竭的发生率较对照组高2.4倍，女性患者高5.1倍，当除外伴有冠心病或风湿性心脏病后，糖尿病心力衰竭的发生率更高，男性为对照组的3.8倍，女性为5.6倍。
临床表现
心力衰竭为糖尿病心肌病的主要临床表现。女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。在考虑年龄、血压、体重和血脂等因素后，女性糖尿病患者发生心衰的可能性为对照组的5倍多，男性约为2倍。
心律失常由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。
心绞痛除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。
辅助检查：
1.血糖和糖化血红蛋白明显增高。
2.血浆渗透压增高。
3.血液黏度增大。
4.超声心动图在无临床心衰表现的糖尿病患者，以左室舒张功能的异常为特征，较收缩功能异常出现早且明显，E/A比值下降。当糖尿病患者并发充血性心衰时，有心脏扩大、左室收缩运动障碍等扩张型心肌病的超声心动图表现。
5.心电图常见窦性心动过速、ST-T改变及各种心律失常等。
6.X线胸片多数病人心脏大小是正常的，伴心力衰竭或高血压的病人可见左心室增大。
7.心肌活检对疑诊病人可进行心内膜心肌活检，发现特征性微血管病变和(或)间质PAS阳性物质沉着有助于诊断。
8.心率变异性检测(HRV)约占50%的糖尿病患者24h内心率变异性减弱或消失。研究表明，HRV的领域分析结果已用于预测糖尿病的自主神经受损病员的意外死亡。
诊断
1.确诊糖尿病。
2.有心力衰竭的临床表现。
3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。
4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病。
5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及PAS染色阳性者可确诊。
6.伴有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。
鉴别诊断
主要与冠心病鉴别，冠状动脉造影显示主要分支存在狭窄性病变者有助于本病的诊断，可资鉴别。
治疗
1.生活方式干预饮食和运动对糖尿病心肌病治疗是有益的，有助于改善血糖控制，同时改善胰岛素敏感性，控制体重则有助于减轻心脏负担。
2.积极控制血糖控制血糖可以改善高糖*性。
3.控制血压ACEI、ARB、钙通道阻滞药。
4.调脂他汀类药物具有抗炎症反应和抗氧化应激的作用。
5.抗心衰治疗：以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭；以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。β-受体阻滞药对糖尿病患者低血糖反应时机体的肾上腺素能反应有钝化作用，应慎重。
预后
糖尿病心肌病预后随个体的病情差异而不同，有些随糖尿病病情的好转而缓解，有些随其病情而加重，发生心力衰竭或心源性猝死。因此一定要及早发现、早期诊断、规范治疗，从而最大程度改善预后。
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