同济大医院
经胸食管切除术的术后并发症发生率较高，30天内死亡率高达13%。补液过量可引起肺部并发症，如肺水肿、肺不张、肺部感染等，而补液不足则不利于食管吻合口愈合。目标导向治疗（Goal-directedtherapy,GDT）的目的是在补液不足和过量之间找到正确的平衡。目前，虽然对在高风险手术中使用GDT是否能改善预后尚未在随机对照试验中进行评估，但应用未经校准的脉冲轮廓分析设备指导GDT在几项手术相关队列研究中均能使患者获益，其中包括进行食管切除术的患者。本研究的目的是评估在经胸食管切除术中采用FloTrac脉冲轮廓分析指导的GDT的潜在益处。BahlmannH等对此进行了研究并将结果发表在EurJAnaesthesiol上。
材料与方法
这是一项前瞻性，多中心，随机对照临床试验。
研究对象：年10月31日至年9月8日期间在医院择期进行经胸食管切除术的患者。
纳入标准：因恶性肿瘤而择期行经胸食管切除术的成年患者。
排除标准：急诊手术；拟行结肠间置术；ASA4级或5级；需行更广泛的心脏监测；严重主动脉瓣或二尖瓣病变；语言障碍。
手术方式包括：IvorLewis食管切除术(开腹或腹腔镜探查)、McKeown食管切除术(开腹)和左侧胸-腹入路。所有的手术均包含开胸术。
麻醉管理：在T6-T9硬膜外置管，术中使用布比卡因。全麻诱导：芬太尼、异丙酚或硫喷妥钠、肌松（琥珀胆碱和/或罗库溴铵）；维持：七氟醚、间断静脉推注芬太尼、肌松；插管：双腔管（左），纤支镜定位。机械通气：容积控制模式，双肺通气时潮气量为7mlkg-1理想体重(IBW)，单肺通气时采用4mlkg-1IBW。调整呼吸频率以维持动脉CO2正常，而FiO2在双肺通气时维持在94%以上，在单肺通气时维持在90%以上。
干预
患者随机分成两组：干预组（GDT组）和对照组。
干预组：
接受基线水平输注2.5mlkg-1h-1[实际体重(ABW)]2.5%葡萄糖缓冲液（其中含有70mmolL-1钠、45mmolL-1氯化物和25mmolL-1乙酸盐）。如果怀疑术前脱水，则允许最大剂量为毫升的醋酸林格氏液输注。
监测指标：平均动脉压MAP（使用FloTrac压力传感器）；每搏量SV；心脏指数CI
GDT目标：优化SV，CI≥2.5lmin-1m-2，且MAP≥65mmHg。
麻醉诱导后，测量稳定的基线水平SV，使用50ml注射器在5min内输注3mlkg-1ABW（最大ml）平衡溶液（羟乙基淀粉溶液）。如果SV在5min后增加超过10％，则再次给予液体冲击。重复这一过程直至到SV增加不超过10％。术中连续监测SV。
尽管SV优化，若CI＜2.5lmin-1m-2，开始输注多巴酚丁胺（输注速度从2.5ugkg-1min-1开始逐步调整至使CI≥2.5lmin-1m-2）。心率＞90bpmmin-1或心电图改变提示出现心肌缺血时，减少多巴酚丁胺输注量或停止输注。维持MAP≥65mmHg，可输注入去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。
对照组：
由主管的麻醉医师决定液体输注量及血管收缩和正性肌力药物使用。SV和CI均未测值。补液以Volulyte胶体液为主，两组均采用30mlKg-1ABW的补液量。
术后管理：术后拔管，送ICU/PACU。干预组继续监测SV和CI至术后第一天。
主要结局指标：患者术后5d和30d的并发症发生率。此外，在术后30d随访，了解进一步的并发症。
次要结局指标：肠功能恢复时间、死亡率、ICU停留时间、住院总时间、长期生存率。（肠功能恢复时间按第一次排气的时间和需要静脉补液的天数；ICU停留时间定义为手术当天和随后30天观察期间(包括重新入院)在ICU或在PACU停留的小时数；住院时间被定义为在出院、医院的时间，包括手术日、出院日、住家日或死亡日，以及在术后30天内再住院日）
统计
数据以平均值±SD、中位数[下四分位数到上四分位数]、数字(%)和数字(范围)表示。
样本量计算
研究前对Link?ping医院进行食管切除术的患者进行的回顾性分析显示，每位患者的并发症发生率为1.39±0.94（未发表的数据）。根据Benes等人和Mayer等人的研究，预计术后并发症发生率降低50％。为了获得80％的power和5％的显着性差异水平，每组需要29名患者。为了弥补失访，在该研究中纳入64名患者。
采用t测验、Mann-WhitneyU-检验、Fisher精确检验和x2检验分析各组间的差异。P＜0.05表示统计学有差异。
结果
1.病人基线特征和围手术期数据。
其中有5例患者，由于病情恶化，手术取消或中止。其他所有患者的随访均已完成，59名患者被纳入最终数据分析。除对照组的O-POSSUM风险（死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统）评分较高外，两组患者的特征无显着性差异(P0.05)（表1）。
2.术中液体平衡
术中，干预组胶体补液量较对照组多（表2）。然而，两组术中测定的液体平衡并无明显差异。多巴酚丁胺使用情况：干预组(n=30)27例，对照组(n=29)9例(P0.01)（表2）。血流动力学数据见表3。单肺通气结束时，干预组血压降低，心率升高。
3.干预组液体冲击对SV的影响
干预组，液体冲击对SV的影响组总结在表中。1/3的液体冲击使SV增加10%以上（见补充材料中表2）。在干预组中，有7例因心动过速等副作用未达到2.5lmin-1m-2的CI目标。到达ICU/PACU时，NT-proBNP和乳酸盐等生化数据在两组间没有差别（见补充材料中表3）。
Table,SupplementalDigitalContent2.Effectoffluidbolusesonstrokevolume(SV).
Table,SupplementalDigitalContent3.BiochemistryresultsonarrivalattheICU/PACU.
4.围手术期液体平衡和体重变化
总体上两组间无显著差异（表4）。第一次排气时间：干预组为4.8±1.6d，对照组为4.9±1.7d(p=0.81)。第一次排便时间：干预组为6.9±2.3d，对照组为6.1±2.5d(p=0.18)。在干预组中，在观察期间给予静脉输液9[7-22]d，而对照组为10.5[8.5-23]d（P=0.45）。
5.死亡率
术后30d内两组死亡率均为0。术后30d后有2例患者死亡：干预组，1例患者术后第61d死亡；对照组，术后第47d死亡。
6.术后并发症
术后5d并发症:干预组2[0~3]例;对照组1例[0~2](P=0.10)。术后30d并发症：干预组每例并发症出现4[2~6]例，对照组2[1~4](p=0.10)。总体上，干预组27例(90%)及对照组26例(90%)在术后30d至少发生1例并发症(p=0.97)（表5）。
7.ICU停留时间与住院时间
ICU停留时间：干预组67[44~]h，对照组42[23~67]h(P=0.03)。再次入ICU：干预组9例，对照组5例(P=0.20)。住院时间：干预组20[15-45]d，对照组18[15-25]d(p=0.41)。
8.长期生存率
两组生存率无显着性差异(P=0.18)（见补充材料中表5）
结论
在经胸食管切除术中使用基于SV的GDT策略并未降低术后并发症的发生率。
述评
GDT原则是优化心脏前负荷，维持有效血容量，保证微循环灌注及组织氧供，又避免组织水肿；减少术后并发症的发生，改善患者术后转归，以达到快速康复外科的目的。目前，用于指导GDT实施的血流动力学指标有，每搏量变异率（strokevolumevariation,SVV）、动脉脉压变异（pulsepressurevariation,PPV）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容量（ITBV）、全心舒张末容积（GEDV）等，这些指标都是现在的研究热点内容。其中，SVV是每搏出量伴随呼吸运动时胸腔压力变化而产生的，由一个呼吸周期中最大搏出量与最小搏出量差值与每搏出量平均值相比所得。有研究表明，基于SVV引导的围术期液体治疗可以改善单肺通气期间的肺部氧合、降低气道压力并增加围术期动态肺顺应性。但在以往的一些研究报告中发现在小潮气量通气时，使用SVV这一指标来指导术中补液存在局限性。此外，对开胸手术中监测SVV是否具有临床意义仍存争议。然而，本研究直接选择SV本身作为GDT策略的监测指标，这种鲜少在其他文献中报道过。
在该随机对照试验中发现，术中使用FloTrac监测SV指导GDT策略并未降低经胸食管切除术患者术后并发症的发生率。此外，次要结局指标中，肠功能恢复时间和住院时间在两组中均无显著性差异，但ICU停留时间干预组较长。按照此研究观点，GDT不能为高风险手术带来临床益处。但有研究结果显示，以SVV、心指数、每搏指数为导向的胸科手术围术期液体管理策略可以改善老年患者术后转归。一般在GDT研究中胶体使用量增加很常见，且并发症发生率降低。但本研究中，干预组的胶体输注量和多巴酚丁胺用量均高于对照组，且干预组的并发症发生率并未降低。术中是以淀粉溶液作为主要胶体，不能排除高淀粉制剂对术后并发症的影响。该研究在纳入患者时，两组基线特征中有一项存在差异可能会对结果有影响，并且样本量较小可能也是该研究未出现阳性结果的一个原因。在该研究进行过程中，医院改变了患者入ICU的标准和要求，使得一部分患者的ICU停留医院要求的改变而发生变化，影响研究结果的准确性。
（吴灵敏编译吴玮吕欣校对）
原始文献
1.BahlmannH1,HalldestamI,NilssonL.Goal-directedtherapyduringtransthoracicoesophagealresectiondoesnotimproveout