中华医学会器官移植学分会
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摘要:为了进一步规范肾移植远期并发症的诊断与治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从心血管系统并发症、移植后肿瘤、中枢神经系统并发症、消化系统并发症、血液系统并发症、肾移植术后皮肤疾病等方面，制订本规范。本文为肾移植远期并发症诊疗技术规范，从心血管系统并发症、移植后肿瘤、中枢神经系统并发症、消化系统并发症、血液系统并发症、肾移植术后皮肤疾病等方面，制订本规范。
1心血管系统并发症肾移植术后心血管并发症是导致移植受者死亡的主要原因之一，包括高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等。
冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。冠心病是动脉硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人类健康。冠心病的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、精神过度紧张、冠心病家族史等[1]。
冠心病的分型：年世界卫生组织曾将之分型为5型，即隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。近年来趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：(1)慢性冠状动脉疾病(chroniccoronaryarterydisease，CAD)，也称慢性心肌缺血综合征(chronicischemicsyndrome，CIS);(2)急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿型冠心病等;后者包括不稳定型心绞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(nonST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)，也有将冠心病猝死包括在内[2-4]。在肾移植受者中常见的为心绞痛、心肌梗死和隐匿性冠心病[5]。
1.1稳定型心绞痛1.1.1诊断稳定型心绞痛又称劳力型心绞痛。突发的兴奋和过度劳累为最常见诱因;疼痛性质主要为钳夹样、压榨样，伴有濒死感、呼吸困难等，通常位于胸骨后、可放射至左臂内侧等。持续时间多为3~5min。休息或者含服硝酸甘油0.5mg可缓解。硝酸甘油能否迅速缓解心绞痛可作为初步判断血管固定性狭窄程度的指标。
需要注意与食管反流、食管动力异常等食管疾病以及胆绞痛等鉴别诊断[1]。
1.1.2治疗初始目标为降低心肌氧耗、提高氧输送、缓解疼痛，稳定血流动力学，并防止冠状动脉内血栓形成;密切观察生命体征、纠正病因。应卧床休息、必要时抗焦虑;给予强有力抗心绞痛治疗，连续监测心电图和心肌酶谱等指标;做好经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)准备。
药物治疗包括：(1)β受体拮抗药，可缓解活动后心绞痛症状，降低CAD病死率。(2)硝酸甘油，减少心脏静脉回流，降低室壁张力。急性发作的患者，舌下含服更为理想;心肌缺血或者UA，可静脉给予硝酸甘油，并联合β受体拮抗药、肝素钠和阿司匹林。(3)钙通道阻滞药，治疗冠状动脉痉挛最为有效，可用于稳定型心绞痛或UA的长期治疗。(4)抗血小板药物，阿司匹林可预防ACS。(5)他汀类调节血脂药适用于所有CAD患者。(6)血管紧张素转换酶抑制药适用于伴有高血压、心力衰竭、陈旧性心肌梗死伴有左心衰竭或糖尿病的患者，但对有合并肾功能不全及肾动脉狭窄的患者慎用。
有创性治疗包括：(1)PCI适用于药物治疗无效、心室功能正常和单支或双支病变的CAD患者;(2)冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraft，CABG)适用于左主干病变超过50%、多支血管病变、左室功能下降(左心室射血分数40%)、心肌梗死后心绞痛、多处病变和近端前降支病变[1]。
1.2不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死1.2.1诊断UA的临床表现包括：(1)静息性心绞痛，心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上;(2)初发心绞痛，1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上;(3)恶化劳力型心绞痛，既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级)。NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死[2]。
体征：大部分UA或NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
心电图：静息心电图是诊断UA和NSTEMI最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA和NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更为明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。
实验室检查：肌酸激酶同工酶(creatinekinaseisoenzymeMB，CK-MB)是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。心肌肌钙蛋白T(cardiactroponinT，cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cardiactroponinI，cTnI)升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。
1.2.2治疗UA急性期应卧床休息1~3d，吸氧、持续心电监护。标准强化治疗包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗[3-4]。
1.3ST段抬高型心肌梗死1.3.1诊断典型症状是持续性心前区、胸骨后或剑突下难以忍受的压榨样剧烈疼痛超过30min，舌下含服硝酸甘油0.3~0.9mg仍不能缓解。心电图是诊断STEMI的必备依据之一，有其特征性改变和动态演变，临床上只要怀疑STEMI，就必须尽快记录一张12导联或18导联心电图。实验室检查包括心肌酶谱等。
1.3.2治疗STEMI一旦确诊，应立即给予急救治疗，治疗原则包括紧急处理;及时发现和处理致命性心律失常;维持血流动力学稳定;尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗;抗血小板药物、抗凝药物治疗;抗心肌缺血治疗。
治疗应以心内科专科主导，移植科协助免疫抑制方案调整，重点应放在其预防[5-7]。
1.3.3预防应对存在缺血性心脏病高风险的患者进行系统评估;高脂血症的防治;糖尿病的防治，禁烟、控制肥胖、经常运动和情绪放松等;尽量避免大量应用糖皮质激素和环孢素(ciclosporin，CsA);考虑常规使用阿司匹林，可以提高肾移植受者的生存率[8-9]。
1.4隐匿型冠心病1.4.1诊断无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状性冠心病。发病年龄多在中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图(静息、动态或负荷试验)有ST段压低、T波倒置等变化，放射性核素心肌显影(静息或负荷试验)，或超声心动图示有心肌缺血表现。
心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法;另外，心电图负荷试验、动态心电图可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率;冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”;心肌酶学检查是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。
鉴别诊断：需要与植物神经功能失调、心肌炎、心肌病、心包病、其它心脏病、电解质失调、内分泌病和药物作用等情况相鉴别。
1.4.2治疗采用防治动脉粥样硬化的各种措施，以防止粥样斑块进一步发展，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。静息时心电图、放射性核素心肌显影或超声心动图已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸酯类药、β受体拮抗药、钙通道阻滞药治疗，定期体检[1-2]。
2移植后肿瘤2.1危险因素(1)病*感染：如EB病*往往与淋巴瘤有关，而人疱疹病*8型与卡波齐肉瘤(Kaposissar