重症行者翻译组陈晓杰译
关键词
*静动脉模式体外膜肺支持*心源性休克
*体外心肺复苏术*肺动脉高压*肺栓塞
关键点
*静动脉体外膜肺氧合（Venoarterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO）可以被用来当作以下几种情形下的决定性治疗或通向康复的过渡手段，包括心源性休克、肺栓塞，中*，和低体温。
*当拟行VA-ECMO置管策略时，需重点考虑的因素包括：心肺功能，活动需要，预计的支持时间，以及是否是紧急置管。
*要尽可能地减少常见并发症的风险，必需对VA-ECMO患者进行严密的管理，并发病包括：肢体缺血，出血，感染，栓塞，和脑缺血。
介绍
早在年，就有了第一例VA-ECMO的成功应用被报导，它被用于救治一位在摩托车车祸严重受伤的24岁男性患者。经历3天支持治疗之后，该患者成功撤离ECMO，最终得到了康复。自从这例具有突破性意义的病例之后，体外支持治疗取得了巨大的进步。随着医务人员对ECMO技术经验的积累，以及ECMO设备和决定性治疗选择方面的进展，ECMO的使用日益广泛，并已带来了临床预后的改善。自年开始数据收集以来，已有超过例成人VA-ECMO病例在体外循环生命支持组织中进行了登记报导，其中有40%患者存活出院。本文为不熟悉这门技术的临床医生提供VA-ECMO的概述。首先讨论VA-ECMO管路组成，并且把VA-ECMO和VV-ECMO（静脉静脉模式体外膜肺氧合）进行比较。然后再讨论病人的选择，包括使用ECMO的适应征和禁忌症。最后介绍VA-ECMO的置管策略和基本管理，包括常见的并发症。
何为VA-ECMO？它和VV-ECMO有何区别？
任何ECMO的循环回路都包括以下这几个基本部分：静脉引血管（输入端），血泵，氧合器，血液回输管（输出端）。除了这些主要组成部分之外，大多数ECMO循环回路还包括一个用于调节泵速的控制台、热交换器、多个用于采血和注射药物的端口、输入端的血氧饱和度传应器、输出端的流量传应器。输入端的管路一般置于右房或者下腔静脉中。现在的成人ECMO循环回路主要使用离心泵作为循环动力，通过快速转动磁悬浮的叶轮而产生负压，从而把血液引入输入端管路中，引入的静脉血经过氧合器，实现气体交换。在氧合器中，血液被多孔膜分流，并与气体逆向对流进行气体交换，使氧气进入血液，二氧化碳被排出，同时进行热交换(图.1)。充分氧合并加热升温之后的血液通过输出端管路回输到患者体内。个别具体管路组成细节讨论超出本文的范围，可以在别处查到。
在VV-ECMO中，血液获得充分氧合之后，通过输出端回输到患者的静脉系统，然后经过肺循环回到左室，在左室被泵出输送到身体的各个器官。VV-ECMO系统可对气体交换受损的患者提供了呼吸支持，它主要通过提高静脉血的血氧含量再回输至右心而实现的。VV-ECMO并无直接的血动力学支持作用，虽然VV-ECMO启动之后经常可以看到血流动力学得到改善，那是因为缺氧、高碳酸血症、以及酸中*得到改善、还有因呼吸衰竭而需要的高水平呼吸支持对心脏的负性作用得到缓解的结果。而在VA-ECMO中，输出端绕过了心脏和肺，把充分氧合的血液以一定的压力回输到动脉系统中，对患者的呼吸和血流动力学都进行了支持。这样，VA-ECMO不仅增加了原有的心输出量，而且减轻了已经衰竭的心脏的前负荷。表1比较了VA-ECMO和VV-ECMO对血流动力学影响。
VA-ECMO可提供60%~80%预测静息心输出量。成人目标流速通常为60至80ml/kg/min。ECMO流速受前负荷，后负荷，和离泵每分钟的转速影响。离心泵的前负荷受输入端管路的长度和直径、以及患者的容量状态影响。循环回路对后负荷也是敏感的，输出端管路扭曲，膜肺血栓形成，全身血管阻力升高等都能降低ECMO的流速。这些将在下文进行更详细的讨论。
图1.ECMO循环回路。血液被离心泵引入静脉端（输入端）。然后，在泵的推动下，血液流经一个氧合器，在这里血液与逆向流动的气体只相隔一层薄薄的渗透膜，在这个过程中，氧气进入血液中，二氧化碳则被清除，随后血液被回输到患者体内。
哪些患者需要VA-ECMO支持？指征和禁忌症？
概述
建立ECMO支持是一件复杂的、资源密集型的工作，事前需要仔细考虑，只能在有充足资源来照护这类患者的医疗中心内实行。选择合适的病人是非常重要的。鉴于它的有效性尚缺乏强有力的数据来支持、还有它的费用、潜在的并发症，因此ECMO支持应该在那些有合适的指征、并且传统治疗方案都无效的患者中实行。临床医生还必须记住，ECMO并不是一项治疗，而只是一个通往最终治疗目的过渡手段。对一些患者来说，其目的可能是永久心室辅助装置（VAD）或者心脏或肺移植；对其它一些患者来说，ECMO支持的目的是终末器官灌注的支持，直到原发病得到解决，在疾病恢复过程中起到支持过渡的作用。在某些情况下，ECMO也为临床决策提供过渡时间，用来确定一个疾病是否可以痊愈，或者确定一个患者是否是目标治疗的恰当候选人。总之，在行ECMO支持之前，非常有必要去确认其指征是否明确、常规治疗是否已经无效的、是否存在禁忌症，并制定明确ECMO支持的长期目标。图.2为VA-ECMO患者的选择流程。
VA-ECMO的指征
顽固性心源性休克或心肺转流撤机失败是VA-ECMO支持的常见指征。虽然这些指征仍占VA-ECMO使用的大多数，但这项技术正在成功地应用于越来越多的领域(表2)。下文将回顾VA-ECMO的主要指征，并提供每种情况下的结果数据。
顽固性心源性休克
心源性休克的病因包括：心肌梗死、急性瓣膜病变、心肌炎、产后心肌病、应激性心肌病、心脏切开术后综合征、失代偿性慢性心肌病、顽固的室性心律失常、心脏移植后的移植物衰竭。心源性休克的传统治疗集中在矫正潜在的病因，优化容量状态，使用强心和血管收缩药物来维持足够的组织灌注。鉴于目前缺乏足够的数据和指南推荐，心源性休克患者建立ECMO的时机仍存争议。总之，ECMO应在合适的患者（如果有临床证据表明，在强心和收缩血管药物支持不断升级的情况下，仍存在组织持续低灌注和终末器官功能持续恶化的患者）中启用。需要ECMO支持的心源性休克患者的预后都很差，因为它们主要是基于病例系列的报告，并且因病因不同而存在较大的变化。急性心肌炎似乎是预后最好的病因，存活出院患者接近70%。一项纳入了4个队列研究的Meta-分析，旨在验证因心肌梗死引起的心源性休克患者的预后，其结果显示，VA-ECMO支持的患者30天生存率为55%，而主动脉内球囊反搏支持的患者30天生存率为29.7%。心脏术后综合征患者（定义为难以撤离心肺转流体外循环或在心肺术后围手术期循环就需要器械支持的患者）的预后则很差，大多数研究报告其存活出院率仅为25%至50%。
在VA-ECMO支持开始之前预测个别病人的生存是很困难的。一款用于估测心源性休克患者生存率的临床预测工具已被开发出来(