翻译：方杰编辑：李沂玮
目前，为急性心源性休克(CS)和慢性终末期心力衰竭(HF)患者提供机械循环支持(MCS)的方式种类繁多。在CS和HF的病理生理学和自然病程上，女性与男性不同，并且在入院时，女性的病情通常较重。目前证据表明，在一定的适应症下，女性从临时和连续的MCS中受益与男性一样多或者更多。在机械循环支持相关临床试验中，女性的代表性一直不足。有限的证据表明，女性从与急性心肌梗死相关的心源性休克的临时机械循环支持中获益更多。然而，在长期使用左心室辅助装置(LVAD)的患者中，女性更有可能发生血栓栓塞事件和右心衰。本综述旨在结合现有证据，进一步研究(A)急性心源性休克中使用临时机械循环支持和(B)长期使用左心室辅助装置的性别差异。还讨论了MCS在女性或更常见的特殊情况下的使用(妊娠、应激性心肌病、围产期心肌病和自发性冠状动脉夹层)。女性机械循环支持、女性左心室辅助装置（LVAD）、围产期心肌病与LVAD、心源性休克、应激性心肌病（心碎综合征）、女性ECMO应用引言
许多设备可以为急性血流动力学紊乱和慢性终末期心力衰竭(HF)患者提供机械循环支持(MCS)。临时MCS设备可以用作是过渡到长期MCS，或心脏移植的循环支持桥梁。长期的MCS装置包括介入左、右心室辅助装置(LVAD和RVAD)，其不仅可长期使用，也可为心脏移植起到过渡作用。在心力衰竭的病因、诊断、治疗和预后方面，女性与男性有所不同。除了临床症状更重，她们使用到临时性的MCS或长期的心室辅助装置的概率更低。在年至年间接受MCS置入的名患者中，只有22%是女性。尽管她们更年轻，基础疾病较少，但与男性相比，她们发生重大不良心脏事件(MACE)的可能性高出89%。本综述旨在描述a)临时性MCS装置和b)长期LVAD使用的现有证据和性别差异方面的讨论，并回顾了这些设备在女性或更常见的临床条件下的使用情况（图1和图2）。左起顺时针方向：主动脉内气囊反搏(IABP)、轴流泵(Impella)、VA-ECMO和左心房-动脉心室辅助装置（TandemHeart）。
临时机械循环支持心源性休克(CS)的发生率只增不减，从年到年，CS的出院数量增加了2倍以上。许多CS亚型可能受益于早期建立临时性MCS，包括合并急性心肌梗死(AMI)的CS、合并非缺血性心肌病(NICM)的CS和由右室衰竭(RVF)引起的CS。目前临时性MCS的模式如表1所示。所有可用的设备都能改善心输出量(CO)和血压(BP)，但对整体血流动力学有不同的影响。随着这些设备使用经验的不断丰富，探讨这些设备的适应症、使用和结果是否与性别相关非常重要。女性心源性休克年龄较大的女性CS合并AMI的可能性更高。对于心源性休克，我们是否应该紧急重建闭塞的冠脉血流？女性CS心脏指数较低，机械并发症发生率较高，但与男性血运重建的获益和住院死亡率均相似。在一项对10,例AMI患者的研究中，女性CS的发病率几乎是男性的两倍。主动脉内球囊反搏心源性休克II(IABP-SHOCKII)的随机对照试验显示，CS合并AMI患者接受早期血运重建术的例患者中，只有三分之一是女性，且女性危险因素更多（高龄，就诊时低血压，糖尿病和高血压），但在治疗的短期和长期结果方面没有观察到明显的性别差异。然而，女性在急性心肌梗死合并CS后30天再住院的风险可能更高。急性心肌梗死相关CS的发病机制存在性别差异，伴有非梗阻性冠状动脉的心肌缺血在女性中更为常见。女性发生的微血管和内皮功能障碍更为严重(可见冠脉血流对血管活性剂的异常反应)。但是，这些差异是如何影响女性CS的结局尚不清楚，尤其是有MCS的情况下。机械循环支持（MCS）在心源性休克中的应用关于CS中MCS的性别差异和预后的数据仍然很少。用于CS的第一个装置是主动脉内气囊反搏(IABP)，但是随机对照试验未能显示IABP对CS合并AMI患者的短期或长期益处。目前更常用的装置是Impella装置(Abied，Danvers，MA，USA)(表1)，它将从左心室抽吸的血液排入升主动脉。多项研究证实，Impella通常在合并AMI的CS、心脏切开术后的CS以及合并晚期HF的CS患者中，起到为心脏移植或长期LVAD的桥梁作用。在一项研究中，名患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，使用Impella2.5支持CS并发AMI的患者中大约有25%是女性。尽管STS死亡危险预测风险更高，但在PCI前开始血流动力学支持后，较男性相比，女性出院后可获得更大的生存益处。同样，在USpella登记中心，PCI前接受Impella2.5治疗的女性患者的存活率明显高于男性(75.0%：30.6%)。另一项急性心肌梗死合并CS的研究显示，PCI前接受Impella2.5或ImpellaCP支持的患者中，性别与所有原因的住院死亡率、MACE和30天存活率无明显差异。因此，这些研究均支持女性CS患者使用Impella装置。女性使用Impella装置更容易发生血管并发症，可能是因为股总动脉直径较小。在全国再入院数据库中，接受经皮心室辅助装置(PVAD)及PCI的患者中，女性30天再入院概率预测值显著高于男性，其中一个原因可能就是血管并发症。TandemHeart设备(TandemLife，匹兹堡，宾夕法尼亚州，美国)是将含氧血液通过经纵膈穿刺从左心房抽出，然后通过流出套管重新注入腹主动脉或髂动脉。它优于IABP，它在CS中的目的是为了改善血流动力学，并为移植或长期LVAD创造机会。其主要限制是需要经纵隔穿刺。目前尚无研究概述性别差异对使用TandemHeart的差异。静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)为急性心肺衰竭提供临时的MCS和同步的体外气体交换。该回路由静脉(流入)插管、泵、氧合器，和动脉(流出)插管组成。VA-ECMO可以通过外周或中央建立通路。VA-ECMO已越来越多地用于AMI、心肌炎、慢性心力衰竭恶化、心脏切开术后CS、相关的难治性CS、肺栓塞引起的右心室衰竭、难治性心跳骤停等疾病。在例需要VA-ECMO的AMI相关CS患者中，女性患者住院死亡率更高。然而，对急性暴发性心肌炎使用VA-ECMO的患者，女性存活率更高。妊娠期间的临时MCS心源性休克可能会使妊娠和产后状态复杂化。通过全国住院样本(-年)调查发现，53,,例住院患者中有例并发CS，产后(58.83%)多于产前(17.70%)。大多数需要MCS的妊娠期CS患者接受了VA-ECMO。Moore等人统计了45例妊娠期(不包括产后)ECMO支持的患者：41例为VV-ECMO支持(主要用于急性呼吸窘迫综合征)，仅4例为VA-ECMO支持。后者中有1例产妇死亡，3例胎儿死亡。妊娠期VA-ECMO的适应症如表2所示。最常见的并发症是抗凝相关的出血(致命性颅内出血，非致命性胃肠道、子宫和肺出血)、溶血和拔管。由于妊娠晚期存在子宫压迫，患者的下腔静脉(IVC)被动扩张，导致母体心输出量减少和胎儿氧合下降，这也使通过IVC进入右心房的插管较为困难。Ngatchou等人建议妊娠晚期置入ECMO股动脉时，适度左侧倾斜1~30度，以避免损伤大血管。（未完待续）浙大杭州市一重症