致心律失常性心肌病（ACM）是一种遗传性心肌病，它与其他类型的心肌病不同，在临床、遗传及病理学表现方面有较大的异质性。由于ACM的特点是由纤维脂肪组织替代右心室心肌，因此也称为致心律失常性右室心肌病（ARVC）。尽管近年来进行了大量的研究，但ACM的诊断及在心律失常和心力衰竭结局风险分层中的亚型识别仍然具有挑战性。
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近日，EurHeartJ医院胡盛寿院士团队的一项研究，该研究基于临床特征、遗传以及心脏移植获得的心肌组织的病理学特征对ACM进行分类，这是国际上首次建立ACM的精准分型。
研究发表后，EurHeartJ副主编FiratDuru教授等为其撰写评论。在述评中将该分型命名为“阜外分型”。
阜外分型
试验中对60颗被移植的ACM患者的心脏进行了标准的病理学检查，并对患者的临床特征、基因型、心脏磁共振成像（CMR）表现和病理学特点进行了评价。研究中，对每颗心脏的6个代表性跨壁标本（左心室4个，右心室2个）的纤维脂肪组织和心肌组织分布进行了细致的分析。运用无监督核心聚类算法，通过分析纤维脂肪组织的周向和心外膜-心内膜分布，将ACM分为四类，如表1。研究发现，每种类型似乎均与特定的临床特征和遗传发现有关。
表1ACM的阜外分型
在类型1中，移植的ACM心脏表现为整个右心室和左心室后外侧壁的跨壁脂肪替换。患者多早期发病，主要为桥粒突变（PKP2、DSG2、DSC2）。患者常于年轻时接受心脏移植，均患有室性心动过速，并多接受植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗。
此类患者为典型桥粒性ARVC终末期病变，在验证队列中表现出一致的进展模式：由右心室区域性受累，逐渐累及整个右心室，甚至左心室。在疾病发展过程中，患者的心前区QRS电位持续下降。
类型2主要受右心室前壁纤维脂肪浸润的影响。左心室脂肪少，间质纤维化程度有限，但纤维化扩展至左心室的整个厚度，导致左室射血分数低于类型1。患者多为非桥粒突变携带者，如LMNA、DES、PLN。
类型3中，ACM患者的右心室中度纤维脂肪浸润。与类型1和类型2相比，左心室的纤维脂肪替换更为严重，因此类型3与双心室疾病相关，且类型3与桥粒突变（DSP）和非桥粒突变（PLN、CTNNA3）均相关。
类型4中，患者表现为典型的左心室显性ACM，很少或无右心室受累，患者无已知的基因突变。
阜外分型“独一无二”
在研究中还通过分析CMR的晚期钆增强（LGE），获得了其在92例患者中的验证结果。
根据心室受累程度，ACM可分为三种亚型：单独右心室型、双心室型、左心室显性型。这种分类主要基于CMR，而不考虑潜在的基因型和组织病理学特征。
随着ACM相关的遗传学信息获得的增加，一些研究显示了基因型和表现型的关系，而且均聚焦于基因型对临床结局的影响。然而，由于基因的不完全外显和表达的可变性，这种关系通常较难预测。
在少数病例中可评估患者的组织病理学，这些病例中的样本来自心肌活检、尸检，以及少数的移植心脏。因此，这项描述终末期ACM的综合图谱独一无二，它首次阐明了ACM的“全景”，包括临床特征、组织病理学和潜在基因型，如图1。
图1ACM的遗传-临床-影像-病理特征
阜外分型的意义
ACM的阜外分型试验既巩固了现有知识，又为ACM提供了新见解。研究表明，结构性进展在ACM患者中常见，从心外膜到心内膜的脂肪浸润呈现波状进展，并且在左心室内层和外层均可观察到纤维化。
现有证据表明，经典ARVC通常被认为是桥粒疾病，如类型1，始于右心室，且常与年轻患者的室性心律失常相关。尽管在发病早期左心室功能几乎不变，但随后病变可在右心室内发展，并累及左心室，引发进行性心力衰竭，最终导致终末期心力衰竭。
PKP2基因突变在移植队列中罕见，但在验证队列中较为普遍，通常与恶性心律失常而非晚期心力衰竭相关，为ARVC心律失常显性亚组（类型1）。DSP基因突变常导致与左心室功能障碍相关的严重桥粒ACM（类型3）。非桥粒基因携带者（如LMNA和DES）的右心室内可能会产生部分区域性的纤维脂肪替代（类型2）。PLN基因突变与扩张型心肌病和ACM相关（类型2和3）。某些左显性ACM表型患者无潜在基因突变（类型4）。
另外，研究在多变量分析中还发现，心前区QRS波电压与右心室残留心肌相关，在验证队列中可有效预测ACM患者的死亡和心脏移植。
医脉通编译自：
[1]LiangChen,JiangpingSong,XiaoChen,etal.Anovelgenotype-basedclinicopathologyclassificationofarrhythmogeniccardiomyopathyprovidesnovelinsightsintodiseaseprogression.EuropeanHeartJournal.EuropeanHeartJournal.;0:1–15.doi:10./eurheartj/ehz.
[2]FiratDuru,RichardN.W.Hauer.Multiplefacetsofarrhythmogeniccardiomyopathy:theFuwaiclassificationofauniquediseasebasedonclinicalfeatures,histopathology,andgenotype.EuropeanHeartJournal.;0:1–3.doi:10./eurheartj/ehz.
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