右上腹疼痛的超声检查
RUQ疼痛的肝病原因——————————
肝脏内的异常，包括急性肝炎，肝脏脂肪变性伴肝肿大，肝脓肿和肝肿瘤，没有或伴有肿瘤内出血，均可导致RUQ疼痛，并可在临床上模拟胆囊或胆道疼痛的。
在许多情况下，肝脏引起的RUQ疼痛归因于肝包膜膨胀有关，肝脏肿大可能是由各种潜在原因引起的炎症，水肿和/或肿块效应引起的；
如果肿块位于包膜或其他适当位置，则没有相关出血的良性和恶性肿瘤会也引起包膜膨胀。肿瘤出血的并发症可导致与血肿相关的肝包膜（Glisson膜）肿胀或破裂而引起急性RUQ疼痛。
2.肝脓肿肝脓肿是最常见的内脏脓肿类型，可以分为化脓性或寄生虫性，并引起RUQ疼痛，超声检查呈阳性。化脓性脓肿可由细菌或真菌生物引起，了解患者的病史，危险因素和表现有助于正确诊断。
化脓性肝脓肿可由血行感染，胃肠道疾病（例如憩室炎或阑尾炎）通过门静脉的血源性接种或在全身感染（如败血症或心内膜炎）的情况下通过肝动脉引起。直接感染可能来自邻近结构的感染，例如右下叶（RLL）肺炎。其他感染途径包括上行性胆管炎或直接接种，例如穿透性创伤或侵入性手术
大多数化脓性脓肿是多微生物性的，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是所有患者中最常见的致病菌。在免疫功能低下的患者（如恶性肿瘤或人类免疫缺陷病*（HIV）感染的患者）中，纯真菌或混合性真菌和细菌性脓肿的发生频率更高,大多数穿刺液的培养是阳性的，而血培养仅50％病例是阳性的。单发脓肿通常是隐匿性。多发脓肿提示通过门静脉或肝动脉或上行性胆管炎血行扩散。
肝脓肿的临床表现各不相同。发烧（占患者的70％–90％）和RUQ疼痛（占50％–75％），可以模拟急性胆囊疾病）。或者，可能会隐约的，无痛和全身不适症状，甚至相对缺乏症状。在肝脓肿的情况下，肝脏的生化异常是非特异性的。但是，通常表现出天冬氨酸转氨酶，丙氨酸转氨酶，总胆红素水平和低白蛋白血症升高；
US和CT对检测化脓性肝脓肿的敏感性分别为85％和97％。化脓性肝脓肿的大小，数量和位置都会影响US敏感性，在肝段VIII中较小的单发脓肿对诊断的总体敏感性最低。超声图像上，微小脓肿（＜2cm）表现为低回声结节或模糊扭曲的肝回声区。，偶伴后方回声增强。若由产气细菌引起，脓腔内可见气体（图1）。
图岁男性肝脓肿，RUQ伴白细胞升高。图A超声示肝内回声增强，内部混响伪像，与肝内含气脓肿相符；图B为增强CT冠状面，示肝右叶含气脓肿
脓肿亚急性期和慢性期则可形成数毫米至1.5cm脓肿壁，内回声增高（图2）。
图岁男性肝脓肿，发热、败血症、白细胞升高、肝功能异常、RUQ。图A和B示肝左叶巨大混合性回声，内见囊性及实性部分，实性部分见分隔及血流信号；图C为MRIT1增强，示实性部分轻度增强
脓肿可以单房性脓肿，也可是具有内部为分隔和碎片的（图3a），因为回声的变化，化脓性脓肿类似实性病变。然而，如果实性肿瘤广泛的坏死，在超声上可能与脓肿无法鉴别。（图4）。超声上，肺炎克雷伯杆菌单微生物引起的肝脓肿主要以实性为主。与CT或MR成像相比，无增强的超声鉴别脓肿与肿瘤的能力有限。肝脓肿的声透效应和内部多普勒超声信号的缺失可以帮助排除实性肿瘤（图1）
图3a。男，62岁，化脓性肝脓肿因RUQ疼痛，发烧和白细胞增就诊。（a）通过肝脏的多普勒超声图像显示一个不均质的实质内病变（*），具有内部分隔碎片，后方回声增强（箭头）。CDFI示周围和间隔血流，但房腔内未见血流。（b）相应的矢状位对比增强CT图像显示多房脓肿（*），可见“团簇征”。组织学分析证实存在多种微生物制剂，包括最常见的细菌大肠杆菌。
寻找潜在的胆道原因至关重要，因为梗阻性胆结石或肿瘤会导致胆管炎和胆道脓肿。因为回声的变化，化脓性脓肿类似实性病变。（图4）。有些脓肿可能很难与实性坏死性肿瘤相鉴别，,脓肿表现为存在内部碎屑的囊性病变而不是坏死性，彩色多普勒超声仪可显示周围和中隔的血流,但是，充满碎屑的腔体本身仍然是无血管的。然而，如果实性肿瘤广泛的坏死，在超声上可能与脓肿无法鉴别。
图4女性，52岁，细菌性肝脓肿，不明原因发热。肝脏纵向彩色多普勒超声图像显示一个低回声团块（箭头），内部有分隔（箭）及小碎片。注意内部多普勒信号的消失。肝脏活检标本病理分析确认为多种微生物所致的脓肿。
对比增强的CT可能显示多房性囊性肿块，周围有实质性水肿。当多个小的低密度病变聚集在局部区域且合并为一个更大的脓腔时发生“簇集征”，此征象也是化脓性脓肿的影像特征（图3b）。尽管内部T1和T2信号强度会随蛋白质含量的变化而变化，但MR成像通常显示出中央T1低信号和T2高信号
图3b。男，62岁，化脓性肝脓肿因RUQ疼痛，发烧和白细胞增就诊（b）相应的矢状位对比增强CT图像显示多房脓肿（*），可见“簇集征”。组织学分析证实存在多种微生物，包括最常见的细菌大肠杆菌。
寄生虫性脓肿
由寄生虫组织变形杆菌引起的阿米巴肝脓肿阿米巴感染最常见的肠外并发症。
阿米巴脓肿病人常为成年男性（男性比女性多10倍）。肝脓肿的临床表现为右上腹痛，发烧，咳嗽和肝肿大。诊断需溶组织内阿米巴特异性抗原检测，粪便标本DNA和血清抗阿米巴抗体检测(48)。影像学表现可能与化脓性脓肿相似。但是，近期到流行地区旅行的历史伴随着辅助的实验室值，包括总胆红素和氨基转移酶水平的轻度升高和低白蛋白血症，可以帮助建立诊断
阿米巴肝脓肿影像表现为典型的单房，虽然30%的病例可出现分隔。70-80%病变为单发并发生在肝右叶，典型发生在肝包膜附近，很难与单发化脓性脓肿鉴别。在超声上，表现为低回声及均匀一致的圆形或卵圆形团块，内部低回声，无明显壁回声及后壁回声增强。肝脏局灶性病灶合并膈肌破裂要高度怀疑阿米巴肝脓肿。
增强CT检查，阿米巴肝脓肿表现为边界清晰的混杂液体密度影及环形强化。它的包膜也可表现为“靶征”或“双边”征（图5）。肝外蔓延很常见。MR表现与其他化脓性脓肿表现相近，在T1WI上表现为低信号，在T2WI为高信号，常伴有病变周围水肿。
图5女性，44岁，阿米巴脓肿，中美洲旅行后3周出现发热、右上腹疼痛。轴位CT图像显示肝右叶边界清楚的低密度病变，周边厚壁呈“靶征”或“双边征”（长箭）。血清学检测显示溶组织内阿米巴阳性。阿米巴脓肿的表现类似单房性化脓性脓肿。
3.棘球蚴病
棘球蚴病是一种世界性的人畜共患病，通过摄入被棘球绦虫虫卵污染的食物或水而产生。最常见的人类棘球蚴病是囊性和泡状包虫病。
囊状棘球蚴病（包虫病）是最常见的类型，由细粒棘球绦虫引起，细粒棘球绦虫是一种遍布世界各地的绦虫。肝脏是最常受累的脏器，占70-75%。
肝棘球菌病的临床表现差异很大，范围从无症状到*疸，严重的RUQ疼痛，明显的RUQ肿块和过敏反应。
超声的表现取决于疾病的阶段，范围从具有几乎不可感知的壁的无回声单眼囊肿到具有包含子囊的高回声壁的多分隔囊肿。在后期的阶段，可能会形成部分或完全钙化的壁
图6：肝包虫囊肿I型（单纯囊肿），箭头所指“”双壁征“”；
图7：IIA型肝包虫囊肿，可见子囊；
图8.IIB型肝包虫囊肿
图9.IIC肝囊肿
图10：.III型肝囊肿，蛋壳样钙化
图11：复杂包虫囊肿（IV）：囊肿破裂
图12：肝包虫囊肿（破裂）
图13.患者，女性，31岁，肝包虫囊肿，右上腹疼痛。肝右叶轴位超声图像显示不均质肿块（*），内高低混合回声（呈假肿瘤表现）、囊腔内可见漂浮退化的膜（箭）（呈“羊毛球”征）。
与超声表现相似，CT表现也可对应囊肿生长分期：单房，伴子囊形成，部分或密集钙化，囊壁在CT平扫上表现为高密度，子囊比母囊的密度低(图14)。分离的内囊膜（“睡莲征”）表现为囊内线性高密度影。密集钙化的囊肿是无活力的标志。
图14.南美洲男性，42岁，肝包虫囊肿，右上腹疼痛。轴位增强CT图像显示典型包虫囊肿的特征：右肝一个巨大囊性肿块内多个低密度的子囊。注意，子囊（箭）密度低于囊基质（*）。
MR是显示包囊，基质及棘球蚴砂（由游离头节碎片组成）和子囊最好的影像学检查方法(图15)。在T1WI，T2WI上，包囊表现为低信号环，这是因为包囊是由纤维组织构成，并可见钙化。包虫基质在T1WI上呈中至低信号及T2WI上中至高信号。当子囊出现时，相对于基质，子囊在T2WI上信更高，信号接近于胆管或脑脊液(图16)。对比增强后，囊内容物不强化，可见分隔。纤维包囊可呈轻度延迟强化。
图.智利男性，37岁，肝包虫病，右肋下疼痛。（a）轴位MRT2WI显示包囊由于纤维成分呈明显的低信号环（箭）。包膜钙化也可以解释包囊低信号。包虫囊肿基质（*）呈中等信号。当有子囊（箭头）出现，T2WI上相对于基质呈高信号，提示是一个有活性的囊肿。（b）轴位同相位MRT1WI图像显示低信号纤维囊壁（箭）。包虫基质（*）呈中等信号。子囊（箭头）相对于包虫基质通常呈较低的T1信号。（c、d）轴位压脂T1WI增强扫描门脉期（c）和延迟期（d）均未见囊肿内容物强化。囊壁（箭头）显示轻度强化。
一些包虫囊肿内可见气-液平面或脂肪球(图16)，囊内脂肪来源于胆汁中的脂质成分，提示两者之间有沟通破裂的可能。值得注意的是不要和含有脂肪成分的肝脏肿瘤例如肝腺瘤或恶性肿瘤（均为实性肿物，富血供肿瘤）相混淆。
图16.女性，57岁，含脂肪包虫囊肿。（a）轴位CT平扫显示肝脏病灶内一个脂肪球（箭）。囊内脂肪可能来自胆汁脂质成分，提示沟通破裂。（b）轴位梯度回波同相位MRT1WI显示病灶内高信号灶（箭）。（c）轴位梯度回波反相位MRT1WI显示囊肿内脂肪，这一表现通过化学位移伪影和周围脂质成分（箭）的信号消除来证实。
参考文献
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未完待续。。。。
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