肥厚心患者房颤患病率为12%~28%，合并肥厚心的房颤患者的左心耳血栓发生率为11.1%，明显高于无肥厚心房颤患者的0.78%。在遇到这种合并症时，我们该如何处理？
现病史
75岁男性，10年前无明显诱因开始发作胸闷、心慌，伴有体力下降，活动后加重，休息后可好转，医院就诊，检查心电图提示心房颤动，一直没有服用相关药物，患者现症状再发来我院就诊。
既往史
既往否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他传染病病史；否认外伤史、手术史、输血史。
T36.5℃，P71bpm，R19bpm，BP/86mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界略大，心律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，双下肢无水肿。脉搏短绌。
血肌酐μmol/L，尿素氮10.23mmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶U/L，血钾5.9mmol/L，尿酸umol/L，甘油三酯3.28mmol/L，NT-proBNPpg/ml。糖化血红蛋白A1C6.6%。
心电图
心房颤动，左室肥厚劳损，V2-V4T波深倒，考虑肥厚型心肌病可能。
动态心电图
持续性心房颤动。
超声心动图
LA45mm，LVEDD48mm，EF67%，室间隔厚22mm，左室后壁厚12mm，静息状态下左室流出道前向血流速度Vmax:2.7m/s，压差29mmHg。左室壁肥厚，考虑非对称性肥厚型梗阻性心肌病，左房增大。
入院诊断
心律失常持续性心房颤动肥厚型梗阻性心肌病患者院外检查未发现肥厚心情况，我院术前评估过程中发现其合并有肥厚心，主动脉瓣区听诊3/6级收缩期杂音，考虑可行房颤+肥厚心一站式消融。患者先行房颤射频消融，消融完毕后行左室测压，静息压差约20mmHg，负荷压差达mmHg。使用心腔内超声识别肥厚室间隔SAM区，使用导管消融室间隔SAM区，压差明显降低。术后患者症状缓解、杂音将至1/6级，压差明显下降，给予抗凝、抗心律失常等药物治疗。↑↑术中心腔内超声对肥厚室间隔和二尖瓣前叶形成的SAM区的识别
Q1:肥厚心合并房颤该如何制定治疗方案？
A:《年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南》有如下建议：（1）急性期治疗：新发房颤应考虑通过心脏电复律或静推胺碘酮以恢复窦律;（2）节律控制：对于药物难治性或无法服用抗心律失常药物的患者，在未合并严重左心房扩张时，应考虑导管消融治疗房颤；（3）如果抗心律失常药物无效、副作用无法耐受或心室率控制欠佳时，可考虑行房室结消融及永久起搏器植入。
Q2:肥厚心合并房颤为什么不能用CHA2DS2-VASc评分评估栓塞风险？房颤消融后转复窦律，还需不需要抗凝？
A:肥厚心患者使用CHA2DS2-VASc评分评估栓塞风险已经被队列研究证明是不可靠的，有研究发现低评分患者行食道超声检查仍然可以发现左心耳内血栓形成。目前还没有可靠的临床变量来评估肥厚心房颤的栓塞风险，但是建议积极抗凝治疗。标准方案仍然为华法林，有研究也证实新型口服抗凝药效果不劣于华法林，可作为替代，并且有很多临床研究在积极探索左心耳封堵在肥厚心房颤中的作用。所以，对于肥厚心合并房颤的患者，即使转复窦律，仍建议终身抗凝。
↑↑文献对比新型口服抗凝药和华法林对肥厚心合并房颤栓塞率
Q3:肥厚心除了传统的酒精消融术和外科室间隔切除术，还有什么替代治疗方法？
A:传统的降低流出道压差的方法包括药物治疗，通常效果欠佳；室间隔心肌切除术，创伤较大，技术操作要求较高；酒精室间隔化学消融术，治疗效果依赖于间隔支的解剖走行，并发症发生率高。近年来兴起的肥厚心射频消融术。使用心腔内超声（ICE）可以准确识别二尖瓣前叶与肥厚间隔的接触部位，该区域特征称为收缩期二尖瓣前移（SystolicAnteriorMotion,SAM），是消融肥厚心的靶点，在术中可实时监测室间隔运动、消融区域组织变性和SAM征变化，能够以最小的损伤有效解除左室流出道梗阻。医院十病区