控制血糖果然重要，但降低CVD风险才是首要目标。
代谢性心血管疾病是冠心病等疾病的重要诱因，我国代谢性心血管疾病发病率居高不下，成为心血管疾病（CVD）的重要危险因素，给患者和家庭带来了沉重的负担。由于发病原因复杂、病情难以控制等因素，我国代谢性心血管疾病的控制情况并不理想。
在第三十届长城心脏病学会议上，来自国家心血管疾病中心，中医院的唐熠达教授从年欧洲心脏病学会（ESC）指南的更新方面讲解了代谢性心血管疾病的管理。
唐熠达教授
ESC指南关于代谢性心血管疾病的更新中，强调了“多因素管理”，推荐糖尿病合并CVD患者应考虑进行多因素综合管理，其推荐级别为Ⅱa，推荐等级为B级，具体危险因素及管理目标如下：
血压：大部分成人收缩压目标为mmHg,若耐受可＜mmHg，但不应＜mmHg；老年人（＞65岁）目标适当放宽，收缩压可~mmHg。
血糖糖化血红蛋白（HbA1c）：大部分成年人HbA1c目标＜7.0%；若无明显低血糖事件及其他副作用，可根据个人情况，将HbA1c目标值严格控制在＜6.5%；对于老年人，可放宽HbA1c目标至＜8.0%或≤9.0%。
血脂低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：心血管极高危的糖尿病患者，LDL-C目标值为＜1.4mmol/L；心血管高危的糖尿病患者，LDL-C目标值为＜1.8mmol/L；心血管中危的糖尿病患者，LDL-C目标值为＜2.5mmol/L。
抗血小板药物：考虑应用于心血管高危/极高危的糖尿病患者。
吸烟：必须戒烟。
体育锻炼：中高强度运动≥分钟/周，有氧运动与阻力训练相结合。
体重：糖尿病合并超重或肥胖的患者，在能量平衡的基础上，建议维持体重稳定。
饮食习惯：推荐2型糖尿病（T2DM）合并肥胖的患者通过减少能量摄取来减轻体重，目前并没有针对所有糖尿病患者统一的能量摄入比建议。
代谢性心血管疾病血糖的控制唐熠达教授强调，糖尿病患者的积极管理对于防治心血管疾病非常重要，是综合管理的重要组成部分。早期干预管理心血管危险因素比治疗心血管疾病本身更重要。在糖尿病患者的血糖控制目标上，ESC给出了相应推荐，如表1.
表1ESC关于糖尿病患者血糖控制目标的推荐
随着降糖药物的不断研发，新型的降糖药物胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在保护心血管方面显示出了一定的获益，它们可以通过多种机制发挥心血管的保护作用。
SGLT2i可以增加尿液中葡萄糖和钠的排泄，从而降低血压、血浆容量、葡萄糖水平、胰岛素水平及乳酸盐水平等。多项分析显示，SGLT2i可降低糖尿病患者心肾风险。对于糖尿病并已确诊CVD的患者，SGLT2i可以预防心衰、肾病并减少动脉粥样硬化事件；对于糖尿病合并多重心血管危险因素的患者，SGLT2i可以预防心衰、肾病的发生，但可能不会减少主要心血管不良事件。
GLP-1RA能够模拟GLP-1的生理作用，使得胰岛素在胰腺中的葡萄糖依赖性释放，降低胰高血糖素，达到降糖的效果。LEADER是首个揭示GLP-1RA对心血管事件高危的糖尿病患者有益的研究。它表明GLP-1RA治疗伴CVD风险糖尿病患者具有明确心血管获益，且不增加心衰住院风险。
基于此，年ESC指南在糖尿病患者的血糖控制方法上给出了以下推荐，如表2：
表2ESC糖尿病患者血糖控制方法推荐
注：CV，心血管
已经确诊糖尿病合并CVD的患者，ESC指南推荐，对于糖尿病合并冠心病的患者，建议应用ACEI或ARB药物治疗以降低心血管事件风险；推荐糖尿病患者应用阿司匹林75-mg/天进行二级预防，对于阿司匹林不耐受的患者，可用氯吡格雷进行替代；对于无高出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用一种抗血栓药物进行长期二级预防治疗。
代谢性心血管疾病血压和血脂的控制血压控制方面，推荐高血压合并糖尿病的患者应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂（ACEI或ARB）进行降压治疗，尤其当患者合并微量白蛋白尿、蛋白尿或左心室肥厚时。
推荐初始治疗即给与RAAS阻滞剂联合钙离子拮抗剂或噻嗪/噻嗪样利尿剂。注意考虑GLP-1RA和SGLT2i在血压方面的作用效果。
此外，对于应用降压药物治疗的高血压患者，应考虑家庭自测血压来检测血压控制是否达标。
代谢性心血管疾病患者血脂的控制方面，推荐他汀类药物作为糖尿病合并高LDL-C血症患者的优选降脂药，注意根据患者的心血管风险分级及相应的LDL-C目标值选择他汀药物，若再应用他汀基础上患者的LDL-C仍未达标，推荐联合依折麦布治疗。
对于心血管极高危患者，在应用最大耐受剂量他汀及依折麦布联合治疗下，或对他汀药物不耐受，LDL-C仍持续偏高，推荐应用PCSK9抑制剂。
风险等级定义变化ESC指南对代谢性心血管疾病的等级进行了重新划分，其中极高危人群界定变得更加广泛。
极高危人群：
有记录代谢性心血管疾病病史，无论是临床诊断还是影响诊断；
合并靶器官损伤的糖尿病患者，≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病史＞20年）
严重的慢性肾脏病（CKD）；
10年发生CVD的SCORE评分≥10%；
家族性高胆固醇血症（FH）合并代谢性心血管疾病，并同时存在其他主要危险因素。
高风险：
显著升高的单一危险因素，特别是TC＞8mmol/L，LDL-C＞4.9mmol/L，BP≥/mmHg；
无其他主要危险因素的FH患者；
无靶器官损害，DM持续时间≥10年或有其他额外的风险因素的DM患者；
中度CKD；
SCORE≥5%且致死性CVD10年期风险计算SCORE＜10%。
中等风险：
年轻患者，DM持续时间＜10年，无其他风险因素；
SCORE≥1%且＜5%。
低风险：
SCORE＜1%。
治疗目标值与风险等级的关系
从LDL-C的目标值和风险等级的关系上可以看出，目前对于该疾病的治疗目标值更趋于严格。值得注意的是，对于代谢性心血管疾病高危人群，降脂的同时降调强度与速度。
ESC指南推荐，对于所有没有禁忌症或不能耐受他汀的患者，推荐尽量早期开始持续高剂量他汀治疗，无论基线LDL-C处于何种水平。
4-6周后需要复查血脂水平，确认是否已将LDL-C水平至少降至50%以下，并且LDL-C绝对值＜1.4mmol/L（55mg/dL），此时需要考虑药物安全因素，并适当调整药物剂量。
中国代谢性心血管疾病诊治现状有学者利用宁波鄞州区杰出的一级健康管理系统及电子健康记录系统，对该地区进行了中国人电子健康记录调查，建立了一个纵向的以人群为基础的对于心血管疾病患者的护理和预后调查的双向队列研究（CHERRY研究）。
该调查研究包括了宁波鄞州区例18岁以上的中国籍成年人，研究始于年1月1日，到年12月31日结束，有例患者死亡。
CHERRY研究数据
▎研究结果显示：
有12.2%的≥18岁的中国人群至少罹患一种代谢性心血管疾病，随着年龄增加，多重代谢紊乱发生率增加，≥40岁的人群中发生率为5.2%，近3%的人群存在多重代谢紊乱，≥60岁人群中代谢紊乱的概率为11.6%。
小结在我国，糖尿病患者是一个庞大的人群，且通常合并各种心血管危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖等）。因此，代谢性心血管疾病的控制非常重要。代谢性心血管疾病对预后的影响较大，使得患者的预期生存期受损，增加了患者的死亡风险，唐熠达教授表示，建立代谢性心血管疾病的综合管理模式现已迫在眉睫。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：GW-ICC报道组—Sunny
责任编辑：董小雯
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