文
李康
病例介绍
一般情况：男，72岁
主诉：头晕、恶心15天
现病史：患者入院前有反复头晕不适，症状持续不能缓解，无明显头痛不适，无明显肢体活动不利，恶心，未出现呕吐。年4月12日入住神经内科。
入院时查体：BP/75mmHg，P99次/分，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院后查颅脑CT考虑老年性脑改变。
入院后行心电图检查（如图1），行肌钙蛋白检查结果示超敏心肌肌钙蛋白I9.95ug/L(0.00-0.10ug/L)
现病史：反复活动后胸闷不适，于休息后缓解，症状有进行性加重表现，查体HR70bpm，Bp/85mmHg，神志清，精神不振，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢轻度浮肿。
神经内科与心内科急会诊后诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死
转入心内科治疗
图1
患者转科后进一步完善各项相关辅助检查心肌肌钙蛋白I1.95ng/ml（0.00-1.00ng/ml）。N-端脑利钠肽前体pg/ml（0-pg/ml）。低密度脂蛋白3.25mmol/l。白细胞9.97×/l，血红蛋白g/l，超敏C反应蛋白mg/l。血钾4.17mmol/l。肝功、肾功、血凝常规等检查未见明显异常。查胸部CT见支气管炎症表现（？），双侧少量胸腔积液，心影增大，冠状动脉钙化表现。4月13日床旁心脏超声患者诊断：v冠状动脉粥样硬化性心脏病v急性非ST段抬高型心肌梗死v心功能Ⅱ级（Killip分级）v2型糖尿病v肺部感染v高脂血症治疗方案：经过上述治疗3天后，患者症状进行性改善，无明显胸闷、胸痛症状。夜间可平卧入眠。查体：HR68bpm，Bp/77mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢无明显浮肿。复查相关检查心肌肌钙蛋白I1.96ng/ml（0.00-1.00ng/ml）。N-端脑利钠肽前体pg/ml（0-pg/ml）。白细胞9.22×/l，血红蛋白g/l，超敏C反应蛋白mg/l。血钾5.2mmol/l。4月16日复查心脏超声如图所示：
4月17日造影结果如图所示：
冠状动脉供血为右优势型，冠状动脉开口正常。左主干未见明显狭窄；前降支近中远段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI1级；回旋支中段60%-70%弥漫性狭窄，远段可见50%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级；右冠近中段80%-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI2级
4月17日介入治疗结果如图所示：
根据造影结果及患者病情，决定优先处理前降支病变，择期处理右冠；分别送导丝至前降支及第一对角支，送2.0mm×15mm预扩球囊对病变部位进行充分预扩张处理。于前降支中段、左主干-前降支近段依次置入PROMUSELement2.5mm×38mm、PROMUSElement3.0mm×38mm支架共2枚。复查造影前降支支架以远可见99%局限狭窄，于前降支远段置入Firebird22.5mm×23mm支架1枚，并给予后扩张。患者手术过程中无明显不适症状，术后安返病房。
术后检查
心肌肌钙蛋白I5.92ng/ml
N-端脑利钠肽前体pg/ml
血钾4.9mmol/l
肾功尿素氮16.8mmol/l，血清肌酐umol/l
白细胞12.43×/l，血红蛋白g/l，超敏C反应蛋白54mg/l
术后心电图如图所示：
术后治疗
术后替罗非班泵入
根据患者情况给予ml生理盐水以60ml/h持续水化24小时
重组人脑利钠肽0.55ug/min静脉泵入
根据患者情况，请药剂科会诊，停用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，改为美罗培南抗感染治疗。
患者术后一般情况可，无胸闷、胸痛，可平卧入眠。大、小便正常。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显浮肿。
患者于4月17日13:00至4月19日8:30，术后43小时内患者病情稳定，未诉明显不适。
关键知识点的总结
知识点一临床诊断
缺血性心肌病定义：冠状动脉疾病导致左心室功能严重受损，即左室射血分数LVEF≤35%-40%。缺血性心肌病可由既往陈旧心肌梗死引起的心肌不可逆损失所致，或由心肌长期缺血(但仍存活)导致的可逆性收缩功能减退所致（Uptodate）。
该患者本次入院有急性缺血表现，既往虽无明确的心肌梗死病史，但心电图可见II、III、aVF和V1、V2的病理性Q波提示陈旧下壁、前间膈心肌梗死，超声心动提示左心室扩大伴弥漫性运动不良、左心室射血分数下降。冠状动脉造影为多支病变。符合缺血性心肌病诊断，本次住院心脏方面有缺血、心衰和恶性心律失常三个方面的表现。
知识点二心电图特征与机制
患者出现明显缺血症状并伴有心衰，行第一次PCI治疗后心电图可见QT-间期较前明显延长、T波倒置伴有T波电交替、和长短周期现象，这些都提示心室复极离散和电活动不稳定。随着病程进展，心功能恶化，和多种药物的使用，QT-间期有动态变化。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）往往心室肌非透壁坏死，心室肌的外层、M层和内层可能存在坏死、缺血、顿抑/冬眠、存活心肌，传导方向和速度不均一，造成心室肌的复极离散。
知识点三介入治疗的适应症、支持条件与时机
对于NSTEMI患者，一旦出现血流动力学紊乱，如心衰、低血压、恶性心律失常等严重情况，应积极尽早行血运重建介入治疗，并置入IABP予以循环支持，该病例还应同时置入临时起搏器保护，越早干预越有可能逆转结局。急性介入治疗的目标是达到TIMIIII级血流，在最短时间内有效改善缺血，后续再择期处理狭窄病变。
有以下1种或多种特征的NSTE-ACS患者短期发生不良心血管事件的风险极高，应立即行血管造影和血运重建（Uptodate）：
●血流动力学不稳定或心源性休克；
●严重左心室功能不全或心力衰竭；
●给予强化药物治疗后静息心绞痛仍发作或持续；
●新发或加重的二尖瓣关闭不全，或新发室间膈缺损；
●持续性室性心律失常。
未完待续敬请期待
审校：李朝晖┆编辑：胡欣妍┆来源：心诚学院
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