接了一些病例，观察了同僚的一些病例，有些感悟，有些思考，与汝分享。
CKD还是AKI？
猫咪4岁，精神食欲变差就诊。经检查：1腹膜心包疝；2严重氮质血症。
经过三天的输液治疗后，肌酐从μmol/L降至μmol/L，出院7天后复查，肌酐为μmol/L，SDMA为10μg/dL(0-14)。主人挺开心，我也挺开心。嘱一个月后复查肾指标，之后可能再三个月后进行复查。
感悟：
a.不要使用初诊测得的肌酐值随意为动物进行肾病分级。
慢性肾病分级系统中讲的很清楚，使用充分水合时，动物的肌酐值，为其进行肾病分级，以制定治疗方案，进行预后。否则，该病例初诊会被判定为四级肾病/终末期肾病，直接让宠主陷入绝望。
b.出现多种临床问题时，要抓主要矛盾。
看到“硕大的心脏”，第一反应是“天啊，这能输液吗？天啊，猫的心脏真的能达到这么大吗？”。但另一方面，得到血液生化的结果是，猫咪存在严重的氮质血症,它需要积极的输液治疗。通过fBNP检查，判断心肌没有被明显牵拉，通过超声检查，判断肝脏进入胸腔。最终决定：1.针对氮质血症进行输液；2.暂时放任腹膜心包疝不管，因为这可能是4年的长期问题了。换言之，将氮质血症和腹膜心包疝两个发现做了排序，前者是主要矛盾，后者是次要矛盾。
c.需要使用抗生素吗？这个病例没有使用抗生素。因为并没有需要使用抗生素的临床证据。也因为主人为这次氮质血症的起因提供了一个重要病史信息：它吃过百合花。
在院的治疗仅包括三项：静脉给以维持液，注射减酸药，喂食。
回家的治疗也仅三项：皮下输液，口服减酸药，喂食。
临床遇到的心脏病患猫不一定都是HCM，也可能是DCM。
DCM由于饮食中缺乏牛磺酸而被引起，自从上世纪发现了这个问题之后，猫粮内的牛磺酸添加几乎使得该病绝迹。但“几乎绝迹”不等于绝迹。仍有一些猫在长期使用劣质猫粮、家庭自制粮、或其他因素。临床上还是见得到扩张型心肌病的。
是肿瘤还是炎性反应？
一只犬来咨询第二意见，其背部存在一个4*3cm的肿块，身体其他部位存在多个小型肿物。
医院进行了穿刺细胞学检查，并未给出明确结论，说“需要切除送检方能得到明确诊断”。
我穿刺了背部的肿物，因其他部位的小型肿物太小，放弃穿刺检查，嘱咐宠主观察肿物生长。穿刺的发现如下：1.大量的角化上皮细胞；2大量的上皮样巨噬细胞；3.偶见多核巨细胞。
判断：某次注射，造成角化上皮细胞侵入，激起强烈的自体免疫反应（相当于异物），但这些（单核巨噬系统）细胞无力处理这么庞大的异物，即使连续合体也不行（多核巨细胞）。
感悟：
a.肿块不等于肿瘤，检查了才知道。
b.切勿将多核巨细胞误判为恶性肿瘤。
c.临床无小事，药物注射/疫苗注射也要认认真真，小心翼翼。
4.这个肿物来自哪里？
约5公斤的泰迪犬，腹腔内存在约20*10*10cm的肿物，没错，肿物几乎占据了全部腹腔空间，经过检查，还不止于此。
分院转诊病例，开腹探查后，直接关闭腹腔，肿物难以切除。
转至总院，CT检查发现，肿物不仅占据几乎全部腹腔空间，还占据了骨盆腔空间，左侧荐椎完全消失（荐椎被肿物吞噬，还是肿瘤发自荐椎？）。实际上，经过激烈的院内讨论，我也没和院长达成一致意见：我认为肿瘤发自荐椎，因为穿刺检查，我发现了肿物内含嗜酸性的骨质；院长认为是腹腔内的肿物吞噬了荐椎，因为骨肉瘤的话，在骨蔓延，不会轻易进入腹腔。
↓占据了几乎整个腹腔的肿物↓
↓左侧荐椎完全不见了，是发源于荐椎的肿物侵入腹腔，还是腹腔肿物吞噬了荐椎？↓
↓穿刺样品细胞学检查发现来自间皮的细胞，偶见细胞外嗜酸性物质↓
但达成一致的是：该肿瘤无法切除。主人不忍其苦，选择安乐死。
感悟：
a.别的医生开腹即决定关腹不切的肿物病例，大概率地，你也处理不了。与其你直接二次开腹，二次不作处理即关闭腹腔（这样主人也接受不了）,不如做个CT看一下，肿物具体的波及范围。减少开刀次数，于宠主于狗，善莫大焉。
b.来自间皮的肿瘤通常源自结缔组织，具体来源：纤维母细胞，成骨细胞，脂肪细胞，肌细胞，血管壁细胞。
c.无论按院长的观点“纤维肉瘤”，还是按我的观点“骨肉瘤”，已经不重要了。重要的是肿瘤的侵袭范围足够大，足够我们得到一个确凿的、悲观的预后。
5.胰腺炎动物到底能不能喂食？
12岁的比格犬，严重氮质血症，并cPL异常。
经过1周的治疗后，犬精神状态好转，水合状态改善，但仍有呕吐。
主人转院，接诊医生质疑我的治疗方式，说“胰腺炎不能吃东西的”。主人也随之忿愤。
好吧，，，希望狗子能得到更为先进的治疗。
胰腺炎的治疗元素，我这边坚持的观点：
a.抗呕吐治疗
b.抗生素？
c.镇痛
d.输液-容量支持
e.强饲-营养支持
刘文峰kungurei五块钱，去不了美国和新加坡