在正常的心脏代谢过程中，心肌代谢所需要的能量（ATP）70%源于游离脂肪酸，30%源于葡萄糖和其他碳水化合物。当心肌缺血发生时，脂肪酸的代谢会发生改变，产生更多的乳酸，从而可以导致细胞酸中*并使心肌收缩力降低。而且，游离脂肪酸虽然较葡萄糖可以产生更多的能量，但同时会消耗更多的氧。因此，当心肌缺血存在时，以糖代谢的途径产生能量较以游离脂肪酸途径获取能量效率更高。但是，心肌缺血或心力衰竭时，心肌的能量代谢仍然以脂肪酸代谢为主。此时，促进心肌以糖代谢途径获取能量就成为心肌缺血和心力衰竭时的治疗措施之一，而极化液则是临床上应用最普遍也是最有争议的方法之一。
1 极化液对非开胸手术冠心病患者的治疗价值
极化液是应用最久的治疗心肌缺血的代谢治疗措施，但其临床价值一直存在争议。其组分为在葡萄糖液中加入适量的胰岛素和氯化钾（即GIK液），目的是促进缺血状态下的糖代谢。GIK液既可以作为基础液体，也可以作为治疗液体。早年的研究多认为GIK液对冠心病患者的死亡率影响不大。如Puskarich等（年）对23项研究计例心血管危重症患者（急性心肌梗死或心脏手术患者）进行的荟萃分析表明，极化液治疗对死亡率无明显影响（OR1.02，95%CI0.93-1.11）。Mamas等（年）对～年的40项研究计余例急性心肌梗死患者所进行的荟萃分析表明，GIK治疗并不能降低急性心肌梗死患者的死亡率。Zhao等（年）对11项研究计例急性心肌梗死患者进行的荟萃分析表明，无论葡萄糖+胰岛素（GI液）还是GIK液均不能降低急性心肌梗死患者的死亡率。但近年有研究提示GIK治疗在某些冠心病患者可能获益。IMMEDIATE试验（年）是目前设计最为严格的有关GIK液的随机对照研究，该试验共入选例可疑急性冠脉综合征患者，在院外即开始给予GIK液或葡萄糖静脉输注，共持续12h。研究结果表明，尽管两组患者进展为心肌梗死（48.7%vs52.6%，OR0.88，95%CI0.66-1.13）及30d全因死亡率（4.4%vs6.1%，HR0.72，95%CI0.40-1.29）差异未达到统计学意义，但GIK组患者的复合终点事件（心搏骤停或住院死亡）风险降低了52%（4.4%vs8.7%，OR0.48，95%CI0.27-0.85）。在ST段抬高的急性冠脉综合征患者中，应用GIK的获益更大。IMMEDIATE试验同时证明输注极化液不会产生严重不良事件。对IMMEDIATE试验1年的随访研究（年）表明，GIK治疗明显降低ST段抬高急性冠脉综合征患者1年时终点事件风险。Li等对26例接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者的研究表明，大剂量GIK治疗可以改善围术期的心功能状况，并抑制6个月时的心室重构。DiMarco等研究表明，采用GIK液预先治疗可以减轻负荷所造成的缺血对心肌收缩力的影响，促进缺血后血供的恢复，增加患者的运动耐量。Demircan等研究表明，PCI围术期应用GIK液可以降低急性冠脉综合征患者PCI术中的氧化应激反应。Kalay等的研究表明，长期间断应用GIK液有助于改善心力衰竭患者的收缩功能，降低脑钠肽水平。
２ 极化液对冠心病开胸手术患者的治疗价值
Fan等对33项随机对照试验共例接受心脏手术患者所进行的荟萃分析表明，GIK液治疗可使围术期心肌梗死风险降低37%（RR0.63，95%CI0.42-0.95），并明显改善术后心脏功能（表现为心输出量增加、正性肌力药物需要减少、在危重症监护室停留时间较短）。Straus等的研究表明，对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的糖尿病患者，术中即开始采用GIK治疗（持续24h）更有利于患者的术后恢复。Foroughi等在CABG术前即开始给患者输注GIK，发现可以降低患者术后N末端B型脑钠肽前体的水平。但Rabi等对12项研究计例接受CABG患者的荟萃分析表明，围术期GIK治疗虽然有降低住院期间死亡率和术后心房颤动发生的趋势（OR分别为0.88和0.79），但均未达到统计学意义。HINGE试验表明，对于合并左心室肥厚的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣狭窄置换术围术期应用GIK液能够明显降低术后低心排风险（OR0.22，95%CI0.10-0.47），减少术后6～12d内正性肌力药物支持需求（OR0.30，95%CI0.15-0.60）。这些研究显示，对于接受心脏手术的冠心病患者，GIK液是安全的，并在某些患者是有益的。
GIK液对心脏有益的可能机制包括：抑制脂肪分解，从而降低循环中游离脂肪酸的水平，减少心肌缺血时心脏对脂肪酸的利用；促进葡萄糖进入细胞，并提高产能效率、减轻缺血时细胞酸中*；促进三羧酸循环；通过胰岛素的多效性作用完成抗心肌细胞凋亡效应。
崔炜，主任医师，教授，博士研究生导师。医院副院长，河北省心脑血管病研究所副所长。中华医学会内科学分会常委，中国老年学会心脑血管病专业委员会常委，河北省医师协会内科学分会主任委员等。《临床荟萃杂志》总编辑，《河北医科大学学报》、《罕少见病杂志》副总编辑，《临床心电学杂志》、《国际心血管病杂志》、《中国心血管杂志》等杂志编委，《中华超声影像学杂志》特约审稿专家。在国内外刊物上发表论文余篇，主编、参编专著14部，获得实用新型专利3项。
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