peripartumcardiomyopathy
围生期心肌病(PPCM)是一种收缩性心力衰竭，表现为射血分数下降,发生于孕期或分娩后早期。PPCM时常会因为临床表现混杂于孕晚期及分娩后早期的各种不适症状中。尽管部分患者临床症状轻微，且很快恢复，但也有一部分会出现严重不良事件，甚至死亡。本文将对该疾病的定义、危险因素、病因学、病理生理学、预后因素进行阐述。同时提供针对诊断、治疗以及后续哺乳、再孕的建议。
定义
definition
PPCM是一种排他性诊断，对于因左室收缩功能不全而出现心衰的妇女，若无其他致病原因。PPCM以前被定义为妊娠最后一个月至产后5个月出现的症状性心衰；然而，由于在妊娠最后一个月之前出现症状的妇女在临床上与典型的PPCM患者没有区别，这种定义就被拓宽。因此，年欧洲心脏病学会心衰协会工作组将PPCM的定义修改为“一种特发性心肌病，在妊娠末期继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭，也可以在分娩后的几个月内发生，没有发现其他导致心力衰竭的原因”。诊断标准为左室射血分数＜45%，可能存在或不存在心室扩张。疾病结局是多种多样的；妇女可能完全康复，持续性心肌功能障碍和心衰，或迅速恶化，导致迫切需要临时或持久的机械循环支持和心脏移植。
病因学
Etiology
全球对PPCM发病率的估计因地区而异，尼日利亚的报告高达百分之一，海地则为1/,相比之下，日本报道的发生率仅为1/。美国报道的发生率从1/至1/不等，可能与怀孕年龄增长、通过辅助生育技术造成多胎妊娠比例增多，对此疾病的认知相关。许多患者根本无法被识别及诊断，因此确切的发病率尚未可知。
危险因素
Riskfactors
子痫前期和高血压与PPCM密切相关。对22项研究（包括例PPCM）的荟萃分析表明，22%的PPCM妇女出现先兆子痫，而全球平均背景发病率为5%，其他高紧张性疾病出现率为37%。高血压和先兆子痫可导致心衰和肺水肿，由于主要的左室舒张功能不全。虽然斑点追踪应变成像可以检测到亚临床的左室收缩功能障碍，但左室射血分数仍能保持。大多数先兆子痫妇女不发生PPCM，只有当收缩功能下降时才诊断PPCM。
据报道，美国有7%到14.5%的PPCM妇女有多胎妊娠。对16项PPCM研究的荟萃分析显示，9%的女性有双胎妊娠，而全国平均水平为3%。
母亲年龄越大，发生PPCM的概率越高：一半的PPCM病例发生在年龄30岁的妇女身上，有研究表明年龄40岁与年龄20岁的妇女相比，患该病的优势比为10。尽管少数患有PPCM的女性有心肌病家族史（见遗传学部分），但在怀孕期间和之后意识到心衰症状可能会提高这些患者PPCM的检出率。对怀孕期间风险最高的妇女进行更密切的监测可能导致早期诊断和治疗。
病理生理学
Pathophysiology
PPCM的病因尚未完全了解，可能是多因素的。PPCM的发生机制包括营养缺乏、病*性心肌炎和自身免疫过程。妊娠期血液动力学高负荷状态被认为是一种潜在的病因。然而，最大的心血管变化发生在妊娠中期，此时大多数患有先天性心脏病的妇女会出现症状性心衰。与此相反，大多数PPCM妇女在妊娠晚期或分娩后出现症状。妊娠相关心肌病血管激素动物模型的建立提示了人类PPCM的新机制。第一个模型是STAT3基因敲除小鼠，氧化应激导致哺乳激素催乳素断裂。16kDa催乳素片段具有血管*性和促凋亡特性以及血管和心肌功能障碍。用催乳素分泌抑制剂溴隐亭治疗的小鼠，完全逆转了心肌病。值得注意的是，人类催乳素已被证明比大鼠催乳素更能抵抗卵裂，从啮齿动物模型推断可能是有限的。通过增殖物激活受体γ-辅激活因子-1a（PGC-1a）的心脏特异性基因缺失建立PPCM的第二个血管激素小鼠模型，通过激活16kDa催乳素片段和降低促血管生成血管内皮生长因子（VEGF）的表达导致血管*性。在这个模型中，只有溴隐亭能部分逆转心肌病，并且需要加入VEGF才能完全恢复。在妊娠晚期，胎盘分泌可溶性生长因子如酪氨酸ki酶1（sFlt1）也能强烈拮抗VEGF，sFlt1是VEGF和胎盘生长因子的拮抗剂。外源性sFlt1足以导致缺乏心脏PGC-1α的小鼠出现严重的收缩功能障碍，即使在没有怀孕的情况下也是如此。此外，先兆子痫妇女的sFlt1水平明显升高，这可能部分解释了为什么先兆子痫是PPCM的强烈危险因素。sFlt1水平升高也被发现在患有PPCM的一部分女性中，并预示着更糟糕的结果。总之，2个小鼠模型和流行病学数据支持PPCM在很大程度上是一种血管疾病，由围产期的荷尔蒙环境触发。
基因学
Genetics
遗传差异可能解释了为什么只有相对较少的女性会因妊娠晚期的血管损伤而发生心衰。对PPCM家族聚集性的观察中发现，约6%患者存在特发性扩张型心肌病（DCM）共病现象，提示了该疾病的遗传因素的早期可能性。在德国登记处，15%患有PPCM的女性有一级亲属心脏病家族史（定义为PPCM、扩张型心肌病、猝死或心律失常）。遗传学研究随后支持了遗传学有助于PPCM的观点。对79例PPCM患者进行的全基因组关联研究发现，PTHLH基因附近存在单核苷酸多态性，该基因可能调节血管内稳态。对包括PPCM和扩张型心肌病的罕见家系进行评估，确定了已知与扩张型心肌病相关的基因（如TTN和BAG3）中可能的致病性变体。在对例未经家族史预选的PPCM患者进行的明确遗传学研究中，对43个已知与扩张型心肌病相关的基因进行靶向测序，截短变异（即无义、错义或剪接变异）的发生率为15%。三分之二的截短变异体在TTN基因中，其中大多数在TTN的背面。TTN基因编码最大的人类蛋白质titin，titin是心肌和骨骼肌肌节的关键结构成分。TTN中这些突变的发生率和位置与其他形式的扩张型心肌病重叠，再次表明这两种疾病之间存在基因重叠。在事后分析中，从IPAC（妊娠相关心脏肌病调查）队列中确定的具有良好特征的患者子集中发现的TTN变异与1年时的LVEF降低相关，表明TTN截断变异的存在可能预示着更糟糕的结局TTN截断变异体的过度表达在与化疗和酒精治疗相关的心脏*性队列中已被确认，这表明妊娠可能同样对遗传变异易感的患者造成“第二次打击”。然而，重要的是90%以上的TTN截短变异个体没有发展成扩张型心肌病或PPCM，这表明额外的环境、遗传或表观遗传因素在起作用。事实上，大多数患有PPCM的妇女没有心肌病家族史，PPCM并不总是在随后的妊娠中复发，这表明任何遗传起源都是不完全的，其他因素也会导致疾病的发生。需要在不同人群中进一步研究遗传变异与共病性以及血管、激素和血液动力学损伤的相互作用。
诊断
时间与临床表现
大多数妇女在分娩后被诊断出患有PPCM，通常是在产后第一个月。由于对该病认识不足，以及正常妊娠与心衰的体征和症状重叠，诊断常常出现延误。不幸的是，诊断延误与可预防并发症的发生率增加和更不良的结局有关。大多数女性的体征和症状包括用力时呼吸短促、疲劳、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、水肿和胸闷。体格检查常显示呼吸急促、心动过速、颈静脉压升高、肺部啰音和周围水肿。少数患者会出现心源性休克、严重心律失常和血栓栓塞并发症。
诊断方法
只要疑似PPCM，就应该完成超声心动图检查，评估LVEF是否45%。除了收缩功能障碍外，超声心动图还可显示左心室和右心室扩张和或功能障碍、功能性二尖瓣和或三尖瓣反流、肺动脉高压和左心房或双心房扩大。心内血栓可能发生，特别在左室心尖部易见，尤其是当左室射血分数严重降低时。脑利钠肽（BNP）和N-氨基前体BNP水平在正常妊娠期间无明显变化，在子痫前期可能轻度升高，但在PPCM中通常显著升高。心电图可能显示非特异性异常，但正常心电图不排除PPCM。胸片显示肺静脉充血。心脏磁共振成像提供准确的射血分数和室测量时，超声心动图是不够的，但钆剂应避免在怀孕期间使用。只有在怀疑有其他诊断（如巨细胞心肌炎）需要采取不同的治疗方案时，才能进行心肌内膜活检。
鉴别诊断
PPCM是一种排他性诊断，为避免过度诊断，应