R波递增不良心电图的鉴别
1、扩张型心肌病(心电三联征)
2、心肌梗死(限局前壁梗)
3、右心室肥大(肺部疾患)
4、完全性左束支阻滞
5、正常变异
6、左心室肥大
7、心室预激(B型)
R波递增不良(PRWP)是临床广泛应用的心电图(ECG)术语，是等位性Q波表现之一，常用于提示或怀疑陈旧性前壁心肌梗死(MI)。ECGPRWP除见于前壁MI外，还可见于心室肥厚、束支阻滞及导联位置误放等，ECGPRWP诊断标准尚不统一，其诊断前壁MI的价值有限。总体来讲是一个临床诊断线索，临床确诊仍需进一步冠脉造影等明确。
临床上心电图R波代表心室除极，如果上升不良表示心室电压降低。各种引起心室电压下降的原因均可诱发R波递减(PRWP)。临床多考虑与前壁、前间壁微小面积梗塞有关。
1、心脏急性损伤与PRWP：
往往急性损伤区表现传导阻滞，导致R波上升速度减慢、QRS波群时间增宽、室壁激动时间延长大于0.45s，此时R波递减的前壁、前间壁心梗的检出率40%左右，临床价值较大。且无Q波心梗ST段抬高中PRWP发生率高于有Q波型；
2、心脏损伤后与PRWP：陈旧性前壁心梗R波递减非常常见，发生率亦为40%左右；
3、心肌炎与PRWP：考虑与心肌炎的心肌部分肥厚、左室损伤、心包炎症、心包积液等有关。急性期与后遗症期均不同程度存在PRWP，只有心肌修复较好的情况下这种情况不存在;
4、其他器质性疾病与PRWP：高血压、肺心病、胸膜炎、胸膜增厚黏连、气胸、胸壁肿瘤(包括乳腺增生、肿瘤)、甲亢性心脏病、酒精性心脏病、风湿性心脏病、贫血性心脏病等均会发生PRWP;
5、功能性又叫可逆性PRWP：例如剧烈运动、疲劳、嗜酒、睡眠不足、精神紧张、发热、一过性低血糖、右位心、导联放置错误、怀孕等也可暂时表现为PRWP。
第一种：扩张型心肌病(心电三联征)
扩张型心肌病心电图表现一一三联征
(1)左胸导联高电压;
(2)肢体导联低电压;
(3)胸前导联R波递增不足
是DCM心电图表现三联征。对诊断DCM具有较高的特异性、有重要价值。
RV6/Rmax比值增大(≥3)是DCM患者ECG特征表现！Comstant’s标准：QRS波总电压V6V5，Rmax：指RI、RII、RIII的R波振幅最高值的标肢导联。
图1-2-6-1扩张型心肌病心电图改变
(病史):患者男性,65岁。
(临床资料)：扩张型心肌病。心脏超声所见：左室腔65mm，左房腔45mm，室间隔及左室后壁6mm(明显变薄)，室壁运动减弱。
(心电图特点)：基本节律为心房颤动
(诊断)：心房颤动左心室肥大标肢导联低电压ST-T异常
其他特征为
①、V1-V4导联呈rS型r波幅度均小于0.3mv，呈R波递增不良；
②、Rv6Rv5;
③、Rv6幅度大于肢体导联II导联的QRS波群幅度的3倍以上伴有ST-T异常；
④、胸前导联电压明显增高。特别是Sv22.8mv，而标肢导联却出现明显低电压，各导联QRS波群幅度均0.5mv。综上四个表现完全符合扩张型心肌病四联征心电图改变。
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