病例分享
患者男性，33岁，因「腹胀伴乏力纳差半月」入院。患者半月前无明显诱因下出现腹胀，伴乏力纳差，尿色*，无呕血黑便，无发热畏寒，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无双下肢水肿，医院。-6-12肝肾功能：白蛋白26.9g/L、谷丙转氨酶.3U/L、谷草转氨酶.6U/L、总胆红素.5μmol/L、直接胆红素.9μmol/L、肌酐.2μmol/L；甲胎蛋白.72ng/mL；凝血酶原时间29.3秒；血氨：26.2μmol/L；乙肝表面抗原：阳性(+)、乙肝E抗原：阳性(+)、乙肝核心抗体：阳性(+)；乙肝DNA1.4E+4IU/ml；肌钙蛋白：8.g/mL；B型钠尿肽：.2pg/mL。予护肝降酶退*，恩替卡韦抗病*治疗。患者腹胀伴乏力纳差、肤*尿*症状加重，为进一步诊治，拟「慢加急性肝衰竭」转入我院。患者有肥厚性心脏病病史10余年，长期服用美托洛尔治疗。发现乙肝表面抗原携带10余年，未予相关治疗。体格检查：T37.1℃，HR次/分，R18次/分，BP92/51mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜重度*染，未见肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛(-)，胆囊未触及，莫菲氏征阴性；移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经系统查体无殊。-06-15生化：白蛋白30.1g/L↓、谷丙转氨酶U/L↑、谷草转氨酶U/L↑、谷氨酰转肽酶U/L↑、总胆红素.4μmol/L↑、直接胆红素.6μmol/L↑、间接胆红素.8μmol/L↑、总胆汁酸.3μmol/L↑、肌酐.6μmol/L↑；-06-15凝血功能：凝血酶原时间26.3秒↑；-06-15心肌肌钙蛋白I3.μg/L↑↑；入院诊断：1、慢加急性肝衰竭乙型病*性肝炎腹腔积液；2、肥厚型非梗阻性心肌病心功能Ⅲ级；3、肾功能异常；4、慢性胆囊炎；5、脂肪肝治疗上予异甘草酸镁针、还原型谷胱甘肽针、腺苷蛋氨酸针、熊去氧胆酸胶囊护肝降酶退*，前列地尔针改善微循环，恩替卡韦抗病*，以及调节肠道微生态，补充白蛋白，利尿，输注血浆等内科综合治疗。患者肌钙蛋白（TnI)升高，心内科会诊认为其目前无明显胸闷胸痛，TnI升高但较前降低，考虑肥厚型非梗阻性心肌病、心功能不全，建议酌情利尿，监测出入量电解质，动态复查心肌酶谱，情况允许时可完善冠脉CTA明确有无冠脉病变。患者存在人工肝治疗指针，由于其心功能不全、血压低，故于ICU行人工肝血浆置换，密切监测血流动力学。患者右股静脉置管，先后行3次人工肝治疗。-06-24生化：白蛋白32.5g/L↓、谷丙转氨酶61U/L↑、总胆红素.6μmol/L↑、直接胆红素μmol/L↑、肌酐.1μmol/L↑；-06-24凝血功能：凝血酶原时间14.8秒↑；-06-24B型钠尿肽.7pg/mL↑、心肌肌钙蛋白I0.μg/L↑；治疗期间总胆红素及PT变化趋势见下图：-06-24患者出现发热，血常规+超敏CRP：白细胞计数14.63x10^9/L、中性粒细胞85%、超敏C反应蛋白1.3mg/L；降钙素原0.55ng/ml。予拔除股静脉置管，行导管尖端细菌培养。予以达托霉素0.5g静脉滴注qd联合美罗培南0.5gq12h抗感染治疗（根据肾功能调整剂量）。-06-26胸部CT：两肺下叶不张；两侧胸腔积液，较-06-15片进展。双肺上叶新发结节，考虑炎性结节。（如下图）考虑肺部真菌感染可能，加用卡泊芬净针35mg静脉滴注qd（根据肾功能调整剂量，首剂70mg）。患者仍有发热，感腹胀，无腹痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。复查肝功能提示胆红素进行性升高。-06-30生化：白蛋白32.4g/L↓、谷草转氨酶58U/L↑、总胆红素.6μmol/L↑、直接胆红素.7μmol/L↑、间接胆红素.9μmol/L↑、肌酐.6μmol/L↑-06-30血常规+超敏CRP：白细胞计数16.55x10^9/L↑、中性粒细胞分类83.7%↑、超敏C反应蛋白35.5mg/L↑；-06-30凝血功能：凝血酶原时间21.8秒↑、国际标准化比率2.17↑、部分凝血活酶时间47.2秒↑；-07-01降钙素原：3.14ng/ml↑；-07-01真菌G+GM试验：曲霉菌半乳甘露聚糖0.22μg/L，1-3-β-D葡聚糖.60pg/ml-07-02胸部CT：双肺多发结节，较前片-06-26明显进展，考虑炎性病变真菌感染可能，两肺下叶不张；两侧胸腔积液，较前片相仿。心影增大。考虑患者肺部曲霉感染可能，当前抗感染效果不佳，-07-02起改卡泊芬净针为伏立康唑片0.1gq12h覆盖曲霉，停用美罗培南、达托霉素，降阶梯为哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴。-07-03行支气管镜检查，肺泡灌洗液新型隐球菌荚膜抗原阴性，涂片示大量念珠菌孢子，肺泡灌洗液培养：烟曲霉。抗感染方案调整后，患者体温逐渐正常，复查白细胞、炎症指标、肝肾功能均逐渐好转。根据患者肾功能和伏立康唑血药浓度，调整伏立康唑片剂量为0.2gq12h。总胆红素变化趋势图PT变化趋势图肌酐变化趋势图-08-14生化：谷草转氨酶76U/L↑、谷氨酰转肽酶U/L↑、总胆红素96.1μmol/L↑、直接胆红素41.2μmol/L↑、间接胆红素54.9μmol/L↑、肌酐95.7μmol/L、肾小球滤过率-china84.86ml/(min·1.73m^2)；-08-14凝血功能：凝血酶原时间14.6秒↑、国际标准化比率1.37↑；病情好转，予以出院。讨论
肝衰竭患者由于继发性免疫缺陷，容易发生各种感染，尤其是真菌感染的发病率逐年上升，导致患者病情迅速恶化。肝衰竭合并真菌感染的高危因素包括抗菌药物及激素的使用、侵入性操作、白细胞减少等。真菌感染的部位以肺部感染最多见，其次为消化道、泌尿道、血液及腹腔。最常见的病原体包括念珠菌和曲霉菌。真菌感染的临床表现缺乏特异性，容易被原发症状掩盖，且常伴有细菌感染，早期诊断难度大。本例患者肝衰竭合并肾功能不全、心功能不全，经人工肝治疗后病情一度好转，却又并发肺曲霉菌感染，导致肝肾功能再度恶化。棘白菌素类药物如卡泊芬净的肝肾副作用小，安全性高，常作为终末期肝病合并真菌感染的首选用药。在本例中，患者应用卡泊芬净后未见有好转的迹象。根据版IDSA曲霉菌诊治指南，不推荐棘白菌素作为侵袭性肺曲霉菌病的常规单药治疗用药。虽然三唑类药物有一定的肝肾*性，但经验表明，常规剂量的伏立康唑对肝脏没有明显的副作用。该患者也在改用伏立康唑后，肺部感染得到控制，肝肾功能得以逐渐恢复。
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鹤儿投稿
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