针对目前我国心力衰竭（心衰）规范化诊治方面存在的问题，国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组(NCCQI-HF)利用国家心血管病中心心力衰竭专病医联体(HFMU-NCCD)数据库数据，开展了全国心衰医疗质量评价，撰写了《中国心力衰竭医疗质量控制报告》，发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》上。本次质控分析数据来源于全国家录入例数≥例的心力衰竭专病医联体单位于年1月至年10月间住院的成年（年龄≥18岁）心衰患者，共计例。本次质控分析主要从心衰的诊断与评估、心衰指南指导的药物治疗、心衰器械治疗、心衰的院内结局、心衰质控指标完成情况比较及高危人群治疗情况分析几个方面进行报告。本文撷取部分内容介绍。
心衰诊断与评估
我国住院心衰患者心脏功能评估（超声心动图检查）率为94%，入院前后3d内完成的占79%。其中，射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)分别占40%、22%和38%。我国心衰住院患者中利钠肽（包括B型利钠肽和N末端B型利钠肽前体）的检测率为93%，入院前后1d内完成的占84%。心衰药物治疗
01利尿剂
患者出院时口服常规利尿剂的使用率为75%，新型口服利尿剂（托伐普坦）的使用率为3.2%。从年至年，口服常规利尿剂的使用率无明显变化，而托伐普坦使用率从0.6%缓慢上升至3.7%。02肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂
图1~年口服RAS阻滞剂使用率的变化
HFrEF适用人群出院时口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)使用率为29%，血管紧张素受体阻断剂(ARB)使用率为15%，血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)使用率为37%，因此，RAS阻滞剂的使用率为81%。从年至年，RAS阻滞剂使用率从76%上升至88%，其中，ACEI使用率从51%明显下降至16%，ARB从23%明显下降至8%，而ARNI从2%明显上升至64%（图1）。03β受体阻断剂
HFrEF适用人群中出院时有循证医学证据的β受体阻断剂的使用率为82%。其中，使用最多的是琥珀酸美托洛尔缓释片（占63%），其次为比索洛尔(19%)和酒石酸美托洛尔(17%)，卡维地洛(1%)最少。从年至年，β受体阻断剂使用率波动在80%~85%之间。04醛固酮受体拮抗剂
HFrEF适用人群中醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率为88%，从年至年，期使用率波动在86%~90%之间。05其他药物
HFrEF适用人群中窦房结If电流抑制剂（伊伐布雷定）的使用率为8%，口服洋地*类药物（地高辛）的使用率为29%。从年至年，伊伐布雷定使用率从5%上升至11%，而地高辛使用率从39%下降至24%。心衰质控指标完成情况比较
01与China-HF研究比较
图2不同研究心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较
我国住院心衰患者超声心动图检查率、利钠肽检测率，出院时口服常规利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻断剂及螺内酯的使用率均有明显升高，但在RAS阻滞剂中，ACEI及ARB的使用率明显下降，而ARNI的使用率显著升高（图2）。02医院比较
图3医院心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较
医院的超声心动图检查率、利钠肽检测率、出院时口服RAS阻滞剂、β受体阻断剂、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一级/医院，但口服常规利尿剂、地高辛及螺内酯的使用率均低于一级/医院；RAS阻滞剂的种类，ACEI或ARB的使用率低于一级/医院，而ARNI的使用率明显高于一级/医院（图3）。03与美国GWTG-HF项目比较
图4中国和美国住院心力衰竭患者医疗质量控制指标完成情况的比较
我国心衰住院患者心脏功能评估率略低于美国，口服RAS阻滞剂及β受体阻断剂的使用率低于美国，但我国心衰患者醛固酮受体拮抗剂的使用率明显高于美国（图4）。图5沙库巴曲缬沙坦在美国和中国历年使用率的比较需要指出的是，首个ARNI药物（沙库巴曲缬沙坦）从年7月在美国上市至年，HFrEF患者使用率从0.2%上升至16.7%。该药年7月在中国上市，从年至年，使用率从2.3%明显上升至63.7%（图5），这种差异值得思考。高危人群用药情况分析
01合并低血压的患者使用RAS阻滞剂
图6合并低血压的心力衰竭患者出院时RAS阻滞剂的使用率
在出院时收缩压水平90 mmHg的心衰患者中，ACEI的使用率为15.9%，ARB的使用率为6.7%；在出院时收缩压95mmHg的心衰患者中，ARNI的使用率为35.5%。在出院时收缩压水平90mmHg的HFrEF患者中，ACEI的使用率为15.9%，ARB的使用率为5.1%；在出院时收缩压95mmHg的HFrEF患者中，ARNI的使用率为45.6%（图6）。02合并严重肾功能不全的患者使用RAS阻滞剂
图7合并严重肾功能不全的心力衰竭患者出院时RAS阻滞剂使用率
在出院时血肌酐水平μmol/L的心衰患者中，ACEI的使用率为6.8%，ARB的使用率为10.8%，ARNI的使用率为7.8%。在出院时血肌酐水平μmol/L的HFrEF患者中，ACEI的使用率为6.0%，ARB的使用率为8.2%，ARNI的使用率为16.3%（图7）。由此可以看出，在合并低血压和严重肾功能不全的HFrEF患者中，ARNI的使用率明显高于ACEI/ARB的使用率。年中国心衰指南建议，症状性低血压（收缩压95mmHg），或者血肌酐μmol/L应慎用ARNI，因此，在临床实践中，需要特别注意这类药物使用不当而导致的严重低血压和肾功能不全等情况。
结论
总之，本次质控分析结果表明，我国当前在心衰诊疗规范化方面较以前有明显改善，但仍存在诊疗不足，治疗过度以及治疗不当等现象，医院之间也存在差异，与美国比较仍有一定差距，也体现出心衰患者特点，以及国情的不同。未来需要提高数据填报数量和质量，持续开展医疗质量控制和改进，以便从整体上提高我国心衰的规范化诊治水平。此外，参照目前已发表的中国指南，工作组制定了“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”，包括过程指标和结局指标两大类（表1）。该质量控制指标体系将随指南更新而逐步更新和完善。
表1中国心力衰竭医疗质量控制指标体系（第一版）
注：*心力衰竭适用人群指符合心衰指南推荐的Ⅰ类适应证，同时排除禁忌证或慎用情况的人群
未来工作重点
高危人群用药情况
01提高数据填报数量和质量，形成高质量的中国心力衰竭医疗质量控制报告
加强心衰医联体工作的推广，提高各级医疗机构的参与度，提高心衰医疗质控填报数据的数量；细化心衰医疗质控指标的定义和要求，形成标准化操作流程，并定期对各级医务人员进行培训，提高心衰医疗质控填报数据的质量。02采取切实有效措施，努力提高我国心力衰竭诊疗的规范化水平
加强各级医务人员心衰规范化诊疗的培训及继续教育，定期发布心衰医疗质控报告，及时反馈各级医疗机构质控结果，并根据临床诊疗进展和国情，更新和优化心衰医疗质控指标，从而提高我国心衰的整体诊治水平。国家卫生健康委办公厅关于印发心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（年版），国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组将继续加强加心力衰竭医疗质量管理工作，不断促进心力衰竭诊疗的标准化、同质化。参考文献：国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组.中国心力衰竭医疗质量控制报告[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,,04(04):-.DOI:10./cma.j.cn-1217-来源：心力衰竭和心肌病网
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