▌摘自：中华急诊医学杂志年09期
在急性胸痛患者中，ACS发病率高，致死致残率高，早期评估、快速诊断和及时治疗能明显降低病死率，改善预后。目前诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB和肌红蛋白（myoglobin，MYO）。超敏cTn（high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn）的检测比传统检测方法的敏感度和特异度更高，目前已在国内逐步使用。一些新型心肌损伤标志物的发现，包括H-FABP、IMA和MPO等，在ACS的早期诊断与评估中也发挥着重要作用。需要强调的是，cTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断AMI和对ACS危险分层的主要依据。
2.1 心肌肌钙蛋白（cTn）
2.1.1 概述
肌钙蛋白（troponin，Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC3个亚基组成的复合体，与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合，90％位于横纹肌肌丝上。TnC与钙离子结合，TnI将肌钙蛋白复合物固定在肌球蛋白上，TnI是抑制亚单位。TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异度较高。当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4h内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，cTnI升高持续时间为4～10d，cTnT为5～14d，有很长的诊断窗口期。
2.1.2 应用指征
（1）早期诊断
cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代CK-MB成为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值[变异系数（CV）≤10%]时提示心肌损伤。对临床可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床医生需除外ACS时应立即检测cTn，患者来院即刻采血测定cTn，推荐对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔3～6h或在症状发作10～12h后复查以排除AMI。出现症状后24h内至少有1次cTn化验值超过正常上限第99百分位时提示AMI或心肌损伤；解读cTn结果时应综合考虑患者临床表现、胸痛发作时间以及静息12导联ECG的结果。临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。
对于用传统方法不能检测到而用超敏感方法检测到的低水平cTn（10μg/L）或把符合要求的检测变异系数≤10％的最小检测值接近第99百分位值的cTn，或把能在健康人群中检测到cTn同时第99百分位值变异系数≤10%，称为hs-cTn。hs-cTn检测范围是传统cTn范围的1/到1/10，可以更早诊断更微小的心肌损伤，使更多的AMI患者提早明确诊断，发病后3h以内2次检测对诊断AMI的敏感度可达%。在临床研究证据基础上，欧洲心脏病学会（ESC）在年颁布的NSTE-ACS指南已将hs-cTn作为ACS诊断和危险分层的主要依据。
另外，最近多个国内外研究显示，部分患者外周血中存在cTn自身抗体，AMI患者cTn自身抗体的发生率在10%～20%，自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视。
（2）危险分层与预后判断
高度可疑ACS患者，应根据临床症状、体征、心电图和心肌损伤标志物进行早期危险分层，其中cTn是进行危险分层的首选标志物。临床症状符合ACS的患者，无论CK-MB结果是否升高，cTn峰值超过正常上限第99百分位数，将预示其病死率和缺血事件再发率的危险增加。对于AMI患者，监测cTn动态变化可评估再梗死（由于cTn持续时间较长，在评估再梗死时不如CK-MB）及死亡风险。
2.1.3 诊断临界值
目前ESC、美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）等相关指南均一致推荐使用第99百分位作为cTn的正常上限参考值。此参考值的应用，可以更早诊断微小心肌损伤，具有更高的阴性预测值。
2.1.4 鉴别诊断
cTn不是AMI特有的标志物，cTn水平升高仅提示心肌细胞受损。在cTn升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应考虑其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、心肺复苏术后、急性神经系统疾病、PE和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如心肌炎）、触电、中暑、药物*性、AAD、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、脓*症等严重疾病。
检测方法的改进及更低参考值（第99百分位）的使用，增加了cTn的阳性检出率。结合患者基本资料及心电图，连续观察cTn的动态变化是准确区分AMI和其他病因的比较可靠的方法。
2.2 肌酸激酶同工酶（CK-MB）
2.2.1 概述
CK包括同工酶BB、MB和MM。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层。当心肌受损后，CK-MB释放入血，4～6h开始升高，24h达高峰，持续2～3d。当不能测定cTn时，可选择测量CK-MB（测定CK-MB质量浓度）。CK-MB的组织特异性低于cTn，因此在大多数情况下推荐连续两次测定CK-MB浓度，以提高诊断准确性。
2.2.2 应用指征
（1）早期诊断
CK-MB对判断心肌坏死也有较高的特异性。如果没有条件检测cTn，采用CK-MB作为最佳替换指标。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。由于检测窗口期相对较短，CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
（2）危险分层及预后判断
如检测到CK-MB升高则预示着心肌坏死，是ACS患者评估中的重要预后指标。尤其是NSTE-ACS患者，入院后CK-MB浓度与30d病死率呈正相关性，CK-MB浓度低于参考范围上限者30d病死率为1.8%，浓度为参考范围上限1～2倍者为3.3%，而浓度大于参考范围上限10倍者为8.3%。
2.2.3 诊断临界值
CK-MB的诊断界值定义为性别特异参考人群的第99百分位数。
2.2.4 鉴别诊断
CK-MB升高还可见于皮肌炎、肌肉劳损、肾功能不全等患者。
2.3 肌红蛋白（MYO）
2.3.1 概述
MYO为一种能与氧结合的小分子细胞浆血红素蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌组织，是肌肉内转运和储存氧的蛋白质，约占肌肉蛋白的2%。MYO由个氨基酸组成，相对分子质量为。主要经肾脏排泄。心肌或横纹肌损伤时，迅速从破损细胞释放到血液中，1～3h血中浓度迅速上升，6～9h达峰值，24～36h恢复到正常水平。肌红蛋白在骨骼肌中的浓度较高，因此对判断心肌损伤的特异性差。但因其相对分子质量小，有早期释放及快速排泄的代谢特点，与cTn或CK-MB联合应用有助于AMI的早期排除诊断。
2.3.2 应用指征
（1）早期诊断
对于症状发作6h以内的患者，除cTn以外，还应该考虑早期心肌坏死标志物。MYO是目前研究最广泛的用于早期诊断和鉴别诊断的标志物。
（2）判断再梗死或梗死范围有否扩展
心肌损伤后血MYO水平6～9h达高峰，如AMI发生10h后血MYO再次升高，应考虑发生再梗死或心肌梗死范围扩大。
（3）连续检测可排除急性损伤
由于MYO特异性差，阳性不能单独用于确诊心肌损害，但阴性预测值近%，因此胸痛发作2～12h内，检测阴性可排除AMI。
（4）判断心脏手术患者心肌损伤程度和愈合情况
心脏手术后血MYO水平可升高，并与心肌损伤程度成正比，监测血MYO可评估心肌损伤程度。
2.3.3 诊断临界值
健康人的血液中MYO很少，男性20～80μg/L，女性10～70μg/L。大于μg/L即有诊断意义。
2.3.4 鉴别诊断
骨骼肌损伤（包括肌肉注射、剧烈运动/创伤、休克、直流电复律及遗传性肌肉疾病等）时也可升高。肌红蛋白与心型脂肪酸结合蛋白的比值（MYO/H-FABP）有鉴别意义。AMI期间MYO/H-FABP比值为5左右，而AMI后电除颤可使血MYO/H-FABP高达60。多发性肌炎、肌营养不良患者血MYO水平可升高，临床疾病研究发现，假性肥大型肌营养不良者血清MYO最高可达μg/L。严重肾脏疾病时肌红蛋白在血中清除受阻，血浓度升高，循环时间亦相应延长。严重充血性心力衰竭者MYO也可升高。
2.4 心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）
FABP广泛存在于各种组织细胞胞质内，有9种亚型，其中H-FABP是心肌细胞中富含的一种小分子可溶性胞浆蛋白质，具有心肌组织特异性，与心肌内长链脂肪酸代谢有关。正常情况下，血浆中H-FABP含量极少（通常5μg/L）。当心肌细胞损伤后被迅速大量释放到血液中，AMI发作后20min开始升高，1～3h内可以在血中检测出，4～6h达到峰值，20～30h内血浆中的浓度恢复正常水平，其释放量与心肌损伤范围成正比。H-FABP主要经肾脏排泄，症状发作后1.5h尿液浓度升高，肾衰及骨骼肌损伤时可影响H-FABP代谢。
H-FABP早期释放及快速排出的代谢动力学特点与MYO类似，但其心肌特异性明显高于MYO。H-FABP与cTn、CK-MB联合检测，在时间窗上合理互补将是一种临床诊治缺血性心脏病的理想选择。H-FABP释放量与心肌损伤范围成正比，疑似ACS患者，低H-FABP浓度预示低风险，而高血H-FABP浓度预示患者未来发生心血管事件的风险明显增加。但是需要注意的是H-FABP是新型的心肌损伤标志物，与经典的cTn、CK-MB等比较，暂未进入临床指南，其大规模的临床使用还需要累积更多的临床证据。
明德生物心肌损伤POCT（快速诊断）检测项目
▽肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶（CK-MB)、肌红蛋白联合检测试剂盒（免疫层析法）
▽心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）检测试剂盒（免疫层析法）
：本