本期作者简介
薛奇，毕业于北京大学医学部，医学博士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
赵嫣，医院心内科副主任医师；年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年，积极推动心力衰竭规范化诊治；主持浙江省中医药管理局课题一项，已通过验收，并获得年浙江省中医药科学技术三等奖；发表SCI论文多篇；年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月；年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。
左室功能不全合并冠心病的患者，血运重建策略常常会有争议。心肌顿抑、冬眠、瘢痕以及缺血的程度均会影响左室功能，并且这些影响因素都有不同的影像学方法去评估。年ESC/EACT发布的心脏血运重建指南对于非侵入性的成像方案指导该类患者血运重建策略的推荐级别为IIb。FFR是一种侵入性的评价血管狭窄程度的方法。既往的研究发现在LVEF正常的患者群中，FFR指导下的治疗策略能改善患者的预后。但对于左室功能不全合并冠心病的患者，FFR的安全性和长期获益方面的证据还不充足。GiuseppeDiGioia等人回顾性地纳入了年1月至年10月间的例至少一支血管中度狭窄的LVEF降低的患者，使用FFR指导血运重建策略，界值为0.8。另外匹配了例传统造影血管重建策略的LVEF降低的患者。入选的标准为至少一支血管中度狭窄（50-70%）；LVEF小于50%。排除急性冠脉综合征、中重度的心脏瓣膜病。LVEF的评估使用Simpson法。试验的主要终点为MACCE，即全因死亡、心肌梗死、血运重建和中风。随访时间为5年。次要终点包括MACCE的各子项、心衰入院、非计划的心源性住院。结果FFR指导组平均每个患者病变血管的数量显著降低。相较于传统造影血管重建策略，FFR组血运重建也明显减少[(52%)vs.(62%);P0.]。FFR组患者接受PCI的几率更高[(36%)vs.(30%);P=0.]，传统策略组CABG的概率更高[(32%)vs.70(16%),P0.]。FFR指导组更多的患者选择药物治疗策略[(48%)vs.(38%);P0.]。
随访过程中，脱落率仅为2%。随访的第1年，FFR指导组MACCE、全因死亡和脑卒中的发生率显著降低。5年后，MACCE和全因死亡率仍是FFR组更低，其他终点无统计学差异。进一步通过界标分析发现，MACCE和全因死亡的差异主要是在第1年内发生，而第1年到第5年，MACCE和全因死亡的发生率两组间并无统计学差异。
按照LVEF分层发现，无论是EF在35%以下还是35以上，全因死亡率在FFR指导组均更低，HR值分别为0.48和0.74。而MACCE发生率EF35%以下，FFR组发生率更低[HR(95%CI)0.67(0.47–0.94)]。
最后根据治疗方法区分发现，FFR组和传统策略组CABG患者相比于PCI和药物治疗患者，MACCE发生率更高。FFR指导组，药物治疗组MACCE最低。传统策略组，药物和PCI治疗MACCE发生率相似。
就该实验结果而言，对于心衰合并冠心病的患者，FFR指导的血运重建策略与传统策略相比，MACCE和全因死亡发生率更低。因此，对于此类患者，临界病变时，FFR值得推荐。
之江心学评述：对于左心功能不全的CAD患者，当前指南建议进行心肌血运重建。本研究通过对多支血管病变的患者进行功能性重新分类，提供了有关临床获益的其它数据。通过正确识别能够诱发可逆性缺血的狭窄，FFR能够区分从外科血管重建术中获益的患者，同时安全地将其它患者推迟到侵入性较小且积极的治疗中，从而预防或减少与手术相关的不必要风险。因此，除了临床判断外，FFR可能代表正确治疗分配的重要风险分层工具。
但这是一项观察性研究，受其回顾性设计的限制。尽管研究者尝试通过倾向匹配来减少偏差，但是仍不能排除来自患者和术者的潜在混杂因素。包括患者的虚弱度，血管扭曲和钙化，总冠状动脉粥样硬化负担（例如SYNTAX评分），血管或外科手术入路问题以及慢性肾脏疾病在内的因素等。
尽管大多数患者被诊断出患有缺血性心肌病，但研究者不能排除同时合并存在扩张型或肥厚型心肌病，淀粉样变性，肺动脉高压或其它疾病等可能导致LVEF降低的主要原因。
仅有轻度冠状动脉狭窄的患者不包括在研究中。尤其是供应较大心肌区域的动脉，此类狭窄可能在功能上很重要，其治疗可能预示着预后的意义。
冠状动脉狭窄的严重程度并非由独立的血管造影核心实验室评估。住院患者PCI时由不了解研究设计和结果的主治医生进行了定量冠状动脉造影（QCA）分析。在所有患者中，通过肉眼判断来评估冠脉直径狭窄。但是，在没有核心实验室的情况下，肉眼判断在预测生理学时已显示出优于QCA。
总之，与血管造影术指导策略相比，LVEF降低的CAD患者，在5年的随访中，FFR指导的血运重建策略与较低的病死率和MACCE相关。这些益处也在推迟接受PCI或药物治疗而不是CABG患者中观察到了。未来的前瞻性研究对于确认这些发现非常必要，从而阐明LVEF降低的患者的生理学评估的重要性。
参考文献
GiuseppeDiGioia,BernardDeBruyne,MarianoPellicano,etal.Fractionalflowreserveinpatientswithreducedejectionfraction.EuropeanHeartJournal,Volume41,Issue17,1May,Pages–,