浙江大医院
心脏中心副主任，心内科教授，主任医师，博士生导师。中华医学会心电生理和起搏学会起搏...
左束支传导阻滞的发现已有余年的历史，由于左、右心室活动失同步，引起左心室扩张，尤其是延迟激动区域心室质量增加，而出现心力衰竭后左束支传导阻滞对心室失同步的影响更明显。研究显示左束支传导阻滞是心力衰竭患者死亡的独立危险因子。但目前有关左束支传导阻滞对心脏电-机械效应的影响、对心肌缺血和血流动力学的影响仍不完全清楚。在近二十年里，心脏再同步治疗（CRT）已成为左心室射血分数（LVEF）降低伴QRS波群增宽的症状性心力衰竭患者一个重要的非药物治疗手段，但在临床实践中仍有约30％的患者对CRT无应答，左束支传导阻滞患者的应答率显著高于右束支传导阻滞或不定型室内阻滞者，尤其是“真性”左束支传导阻滞患者。而超声心动图在预测对机械失同步的反应方面并无优势，在CRT背景下左束支传导阻滞的研究有其实用意义。
左束支的解剖、血供和左束支传导阻滞的病因
左束支是希氏束的延续，呈扁带状结构向下、前方走行。其主干在主动脉环下穿过室间隔膜部后呈扇形分支走行于室间隔左侧心内膜下，下行至室间隔中上1/3交界处依次发出分支，左后分支向后下行支配下壁和后壁心肌；左前分支支配左心室前侧壁心肌；左、右束支的分支纤维进一步形成浦肯野纤维网。
左束支主干和左前分支的血供来自于左前降支的间隔支和右冠状动脉的房室结动脉，左后分支由左旋支、右冠状动脉的房室结动脉和后降支双重供血，而且在室间隔内，左前降支的间隔支与后降支的间隔支之间存在广泛吻合，受损机会较少，病变比较广泛时才易受损，故一旦发生完全性左束支传导阻滞，多提示有器质性心脏病，心肌受损范围较广。
虽然最初左束支传导阻滞的心电图表现来自动物实验中切断左束支后的记录，但左束支传导阻滞不一定是左束支传导系统完全断裂，可因暂时的心肌缺血或炎症、水肿使传导纤维不应期延长，或传导速度减慢，左束支传导时间较右束支相对延长，从而发生左束支传导阻滞。
左束支传导阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。据国内报导的三组例完全性左束支传导阻滞患者的病因，冠心病占45.3％，高血压病占19.7％，心肌病占8.7％，心肌炎占3.6％，肺心病占5.2％，风心病占5.8％，先天性心脏病占0.7％，主动脉病变占1.5％，其他占9.4％。完全性左束支阻滞伴有左心室扩大者占41.9％，伴有心力衰竭者占51.6％。由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。在急性前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率占9.5％。
左束支传导阻滞对左心室同步性的影响
正常心脏的激动由窦房结发出，经房室结、希氏束顺传，心室除极从室间隔左侧中1/3处开始，方向自左向右，经左、右束支及浦肯野纤维迅速扩展至左、右心室，使左、右心室产生几乎同步的机械收缩效应。左束支传导阻滞时，心室激动顺序发生改变，左心室除极不再通过左束支及浦肯野纤维，心室除极始于室间隔右侧下部，跨室间隔右向左除极，到达左侧室间隔内膜后，经左心室心肌自右前向左后方心室壁除极，而激动在心肌中的传导速度远较正常传导系统慢，导致整个心室除极过程显著延长，左、右心室之间及左心室各节段的同步电机械耦联效应丧失。
左束支传导阻滞患者的左心室激动扩布方式有两种类型：从间隔到侧壁的均匀扩布（Ⅰ型）和U型激动形式（Ⅱ型）。Auricchio等对伴左束支传导阻滞的心力衰竭患者进行三维电解剖标测时，发现激动从室间隔开始，在左心室最早突破点处向上、下扩布，由于在室间隔与左心室侧壁心外膜之间存在一条从心底部到心尖部的阻滞线，激动绕过心尖，通过下壁到达侧壁和后壁，整个左心室激动径路呈U型。Auricchio的研究中，Ⅱ型者占96％，其他研究显示发生率约60％～65％。不同左心室激动类型与CRT应答率有关，Ⅰ型者低而Ⅱ型者高。
研究发现左束支传导阻滞时左心室激动扩布形式呈高度异质性，三维电解剖接触及非接触标测技术均显示心力衰竭伴左束支传导阻滞患者左心室心内膜突破点和激动顺序存在异质性。Auricchio等发现约1/3左束支传导阻滞患者跨间隔传导时间正常，左心室心内膜激动时间轻微延长或接近正常，QRS波群增宽主要是心肌内传导延缓的结果。有些患者左心室突破点位于前壁或基底部间隔，跨间隔激动可能通过间隔支传导；而另一些患者突破点在中间隔或间隔近心尖部，激动自右向左经室间隔心肌传导。Vassallo等对18例左束支传导阻滞患者进行心内膜标测，12例仅有1处左心室心内膜突破点，其中9例位于左侧室间隔的中1/3，3例位于室间隔近心尖部。6例同时有两处突破点，其中5例均有1处位于室间隔中1/3。12例单个突破点患者的左心室最迟激动部位，7例在游离壁下基底部或侧壁，3例在前上游离壁，2例在游离壁后基底部。不仅激动顺序呈高度异质性，而且突破后左心室心内膜激动时间也存在异质性。左束支传导阻滞患者左心室最迟激动部位的高度异质性提示，在CRT植入中左室导线的定位的合理选择仍存在巨大的挑战。
左束支传导阻滞与心力衰竭
左束支传导阻滞也因其显著的血流动力学效应而日益受到
合并器质性心脏病时，左束支传导阻滞对心功能的影响更显著。扩张型心肌病伴左束支传导阻滞时，常伴随进行性左心室扩张和二尖瓣反流，但左束支传导阻滞与左心室扩张之间的因果、先后关系尚不清楚。从间歇性左束支传导阻滞患者中可以观察左束支传导阻滞引起的急性血流动力学效应，合并严重扩张型心肌病时，左束支传导阻滞常导致心功能急速和显著减退，表现为动脉血压突然下降、收缩射血期延迟出现和结束、舒张期缩短、每搏量降低、心率加快和肺水肿。
左束支传导阻滞和心脏再同步治疗
CRT已成为有症状心力衰竭合并LVEF降低的左束支传导阻滞患者一种重要的治疗方法。CRT主要通过双心室起搏同步室间隔与左心室侧壁收缩、恢复心室电激动同步性，从而提高心脏泵血功能，已被大量临床试验证实能够有效改善心力衰竭症状，逆转心室重塑，并且显著降低患者的住院率和死亡率。
最初的CRT试验仅入选QRS时间延长（ms）的心衰患者，对心室阻滞的类型未作具体规定。由于只有左束支传导阻滞患者在室间隔与左心室侧壁的激动之间存在明显不同步，仅后者有可能被CRT纠正，而其他原因引起的QRS时间延长时，左心室激动仍可快速传导至左心室浦肯野系统，在室间隔与左心室侧壁间很少发生激动延迟。其次，即使是左束支传导阻滞，大多数CRT研究中并未描述其定义或诊断标准，因此多个临床试验显示大约30％的患者CRT后无应答。研究者曾将大部分精力集中于在超声心动图参数中寻找能预测CRT治疗有效的指标，但收效甚微，重复性不佳。后来研究重点重新转移到体表心电图。研究显示左束支传导阻滞是唯一能预测6个月心室容量和临床反应的指标，与终点事件的相关性优于任何超声心动图指标。
一项来自随机对照研究的荟萃分析评估了不同类型传导障碍时,CRT对临床事件的影响。总计4个随机试验、例基线时左束支传导阻滞患者入选，结果显示CRT显著降低左束支传导阻滞患者终点事件，非左束支传导阻滞患者无获益。MADIT-CRT入选心功能NYHAI/Ⅱ级、QRS≥ms的心力衰竭患者，与ICD组相比，CRT-D治疗使左束支传导阻滞组心力衰竭事件或死亡率降低53％，但非左束支传导阻滞组心力衰竭事件或死亡增加24％，延长随访研究进一步证明CRT显著增加非左束支传导阻滞患者心力衰竭事件或死亡率。最近，例接受CRT治疗的Medicare患者的数据显示，与左束支传导阻滞患者相比，非左束支传导阻滞患者早期和晚期死亡率均显著增加，QRS时间≥ms对预后的预测价值局限于左束支传导阻滞患者。
循证医学研究提示，仅仅要求QRS时间ms是不够的，只有完全性左束支传导阻滞患者能从CRT获益，而非特异左心室传导延迟或右束支传导阻滞难以获益，甚至可能有害。年ESC心力衰竭诊治指南“里程碑式”首先提出左束支传导阻滞对于CRT的重要性，此后无论是ESC、ACC/AHA/HRS，和中华医学会指南中有关CRT的Ⅰ类适应证，除了QRS波群增宽，均要求为左束支传导阻滞。
诊断标准的演变和“真性”左束支传导阻滞
正常情况下心室除极时，首先是室间隔从左向右除极，参与QRS波群起始部形成。Ⅰ、aVL、V5、出现小而窄的Q波（间隔Q波），V1、V2出现小r波。左束支传导阻滞时，激动从右心室沿室间隔向左心室激动，正常室间隔自左向右的起始激动消失，QRS波群早期间隔部向右前方的向量消失，且左心室除极顺序改变，导致QRS波群延长、形态改变。除了QRS时间≥ms，心电图主要表现为V1呈QS或rS型，Ⅰ、V6Q波消失、呈单向R波，这也是目前使用最广泛的完全性左束支传导阻滞心电图标准。
年世界卫生组织-国际心脏病联合会（WHO-ISFC）提出了典型左束支传导阻滞的诊断标准：（1）QRS时间≥ms；（2）I、aVL、V5、V6波增宽、有切迹或粗钝，偶尔V5、V6呈RS型；（3）I、V5、V6Q波消失；（4）V5、V6至R波峰顶时间延长至60ms。R波增宽、切迹或粗钝达峰时间延长反映了左束支传导阻滞时激动从右心室向左心室游离壁传导所需时间延长。Ⅰ、V5、V6Q波消失反映了正常间隔激动消失。年AHA/ACC/HRS推荐的心电图标准化和解析建议采用了WHO-ISFC的标准。
临床上对完全性左束支传导阻滞的心电图诊断标准一直存在争议。CRT对伴左束支传导阻滞的心力衰竭患者的显著疗效使之重新得到
无论是WHO-ISFC标准，还是严格的LBBB标准，与习用心电图标准相比，除了QRS时间阈值要求更严，形态学上Ⅰ、V5、V6R波不仅要增宽，还要有切迹或粗钝。左束支传导阻滞时QRS波群中部切迹/粗钝见于Ⅰ、aVL、V5、V6的R波和V1、V2的S波。已有研究支持使用Strauss的严格诊断标准预测CRT获益、筛选合适患者。所有“真性”左束支传导阻滞组患者均对CRT有应答，部分为超级应答者。
左束支传导阻滞因其在CRT应答方面的特殊地位而受到重视，已成为CRT指南中Ⅰ类适应证的必需条件。最近，从CRT获益的角度，Strauss等提出左束支传导阻滞的严格心电图标准，除了QRS时间≥ms（男性）或ms（女性）、V1或V2呈QS或rS型，最重要的是要求V1、V2、V5、V6、Ⅰ和aVL中有2个以上导联的QRS波群中部有切迹或粗钝，临床研究也证实按此标准诊断的“真性”左束支传导阻滞患者终点事件发生率显著低于“假性”左束支传导阻滞患者，为提高CRT应答率、选择合适患者提供了新的线索。
左束支传导阻滞的类型和额面QRS电轴
左束支传导阻滞的病变部位可在左束支主干或左前分支+左后分支或两者并存，亦可发生在希氏束内。根据阻滞的部位，可大致分为下列4种传导阻滞的类型：
一、左束支主干阻滞：约占45、3％。其中包括阻滞程度相同、等速传导延迟的病例。此两者在体表心电图上难以区别。左束支主干阻滞的心电图表现为完全性左束支传导阻滞的图形，额面QRS电轴多在正常范围，少数病例电轴轻度左偏。
二、左束支的2个分支同时有不同程度的阻滞：约占48.2％。其中：a、左前分支阻滞左后分支阻滞。约占97.0％。心电图表现为完全性左束支阻滞图形+额面QRS电轴明显左偏（≥－30°）。b、左后分支阻滞左前分支阻滞：约占3.0％。心电图表现为完全性左束支阻滞+额面QRS电轴右偏+°；左后分支阻滞+二度（3∶1）左前分支阻滞。例如：每组的前2个QRS波间期为0.15s，电轴－30°，呈完全性左束支阻滞图形；第3个QRS形态与前者不同，间期为0.11s，电轴+11O°，符合左后分支阻滞。
三、左束支主干阻滞合并右束支阻滞：约占3、6％，心电图表现为完全性左束支传导阻滞+一度房室传导阻滞。
四、三支阻滞：约占2、9％。心电图表现为：a、左前分支阻滞+左后分支阻滞+间歇性完全性右束支阻滞，约占25％；b、完全性左束支阻滞+左前分支阻滞+一度房室传导阻滞，约占50％。二度Ⅱ型房室传导阻滞+间歇性左束支阻滞+间歇性左前分支阻滞，约占25％。
有关左束支传导阻滞患者的额面QRS电轴与CRT术中左室导线的定位的指导意义的相关研究正引起