血清离子平衡紊乱在心力衰竭发生发展中起着重要的作用，且与患者预后密切相关。血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）应该如何处理呢？《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》给出了答案。
概述
正常人血清钾离子（血钾）浓度为3.5~5.5mmol/L。心衰患者的理想血钾水平为4.0~5.0mmol/L，血钾4.2mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，文献报道为19%~54%。高钾血症在所有住院患者中的发生率为1%~10%。伴有慢性肾脏病（CKD）、心衰、糖尿病以及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的患者高钾血症发生率增高2~3倍。所有慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议3~4月1次，使用襻利尿剂肾功能不全的患者应更密切的监测血钾水平，建议1~2个月1次。使用RAASi、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，肌酐2.5mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）30mlmin-11.73m-2、血钾5.0mmol/L慎用MRAs，肌酐3mg/dl、血钾5.0mmol/L慎用RAASi，上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，之后监测1次/月。心力衰竭合并低钾血症
表1低钾血症的分类1
处理原则
（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5~4.0mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁。(2）使用襻利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（mg/d）可能是优选方案。（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。2
补钾方案
（1）低钾血症（血钾3.5mmol/L）：预防、治疗危及生命的并发症，如心律失常、呼吸肌麻痹等；纠正低钾血症，将血钾纠正至3.5mmol/L；诊断、治疗原发病。①轻度低钾血症（血钾3.0~3.5mmol/L）推荐首选口服补钾，中重度低钾血症（血钾3.0mmol/L）应考虑静脉补钾；可同时联合门冬氨酸钾镁以促进钾离子的转运和跨膜平衡。②口服补钾初始剂量为60~80mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0~4.5g，可使血钾上升1.0~1.5mmol/L。③一般静脉补钾浓度为20~40mmol/L，相当于1.5~3.0g/L。心衰患者输液速度不宜过快，液体总量不宜过多，可考虑静脉泵入。高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。④密切监测血钾水平，建议血钾补至4.0mmol/L。（2）正常低值血钾（血钾3.5~4.0mmol/L）：起始或维持补钾并持续随访血钾水平。首选口服补钾药物：门冬氨酸钾镁（钾含量3mmol/g)、氯化钾（钾含量13.4mmol/g）、枸橼酸钾（钾含量9mmol/g）。3
常用口服补钾药物
（1）氯化钾口服液/氯化钾缓释片，成人每次0.5~1.0g，2~4次/d，日补钾量~mg，用药提示：氯化钾口服液有明显的胃肠道刺激反应，氯化钾缓释片的胃肠道刺激反应相对较轻，但需注意氯化钾缓释片应整片吞服，不可嚼碎。（2）枸橼酸颗粒：1~2包，3次/d，日补钾量~mg，用药提示：口服可有异味感及胃肠道刺激症状。（3）门冬氨酸钾镁片：2~3片，3次/d，日补钾量~mg，用药提示：门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力，作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量，促进钾、镁平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的风险，临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常。图1心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程使用襻利尿剂及透析患者要注意补钾，定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。心力衰竭合并高钾血症
表2高钾血症的分类根据高钾血症发生的紧急程度和血钾升高的严重程度予以相应处理。血钾≥6.0mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理。1
饮食及药物调整
限制钾含量较高的食物摄入，如水果、蔬菜等，减量或停用钾补充剂、RAASi、MRAs等药物。2
葡萄糖酸钙
可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定心肌激动电位，但不会降低血钾浓度。使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10~20min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地*的心肌*性，注意应用洋地*类药物者慎用。3
促进钾向细胞内转移
（1）葡萄糖+胰岛素：胰岛素可促使细胞对钾的摄取而降低血钾，胰岛素可防止低血糖出现。使用方法：5~10U胰岛素+50%葡萄糖50mL缓慢静脉推注，严重心衰患者应适当减慢推注速度，以避免心功能恶化，同时监测血糖浓度以避免血糖剧烈波动。（2）碳酸氢钠：主要用于合并代谢性酸中*的高钾血症患者。心衰患者避免过快过多输注液体而引起心功能恶化，同时应注意监测血气以避免医源性代谢性碱中*。4
促钾离子排泄
（1）利尿剂：襻利尿剂适用于高钾血症伴有容量负荷增加的患者。（2）阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯可以口服或作为灌肠剂，能有效结合肠液中的钾离子。使用方法：口服15~30g/次，1~2次/d，如不能口服可予灌肠，剂量为30g，1~2次/d。聚磺苯乙烯所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰患者可能因此诱发病情加重，使用时应注意。（3）新型钾结合剂：可用于伴或不伴CKD的心衰患者的高钾血症治疗或维持，也可用于RAASi、MRAs使用所致的高钾血症，并提高RAASi、MRAs的耐受剂量。环硅酸锆钠（ZS-9）是一种无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，口服后通过结合胃肠道内的钾离子来促进其排泄。使用方法：①纠正高钾：推荐起始剂量10g，3次/d，持续48h；②维持阶段：达到正常血钾水平后，应确定其预防高钾血症复发的最低有效剂量。建议起始5g，1次/d，按需调整剂量。（4）血液净化：血钾7.0mmol/L，药物治疗无效，尤其伴肾功能衰竭或高血容量患者，给与血液净化治疗。图2心力衰竭合并高钾血症诊治流程识别高钾血症的高危患者，包括心衰合并糖尿病、CKD、基线血钾水平偏高、服用RAASi、MRAs等药物的患者等。RAASi、MRAs使用应注意适应症及定期监测血钾，高危患者饮食及用药要适当限制钾的摄入量，特别是晚期CKD和钾排泄障碍的患者。某些非心血管药物会影响肾脏的钾排泄，心衰患者应谨慎使用，包括非甾体抗炎药、免疫抑制药、唑酮类抗真菌药等。文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,,04(01):16-31.