原创吕雄医学界心血管频道
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心衰是心血管疾病的”最后战场“
心力衰竭是各种原因引起的心脏结构和功能的异常改变，致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。
药物使用是心衰治疗的重要一环，要避开哪些误区和注意什么呢？正值“年世界心脏日”，让我们一起来了解心衰药物的使用误区及注意事项，保护我们的心脏健康。
利尿剂在心衰治疗中应避开的误区[1]
心衰患者使用利尿剂，其重要性就如同盖房子需要打地基。不同病情的患者使用利尿剂的种类和剂量不同，不规范、不恰当的使用利尿剂会带来诸多副作用，心衰患者使用利尿剂需慎重。
1．“只出不进”会引起电解质紊乱。利尿剂最常见的不良反应为电解质丢失，当不同作用机制的利尿剂联合应用时电解质紊乱的发生风险会进一步升高。利尿剂使用相关的电解质异常包括低钠血症、低钾血症和高钾血症，高钠血症很少发生。
2．利尿剂敏感、剂量过大或者基础血压低者易引起低血压。在开始利尿剂治疗或增加利尿剂剂量时由于血容量减少，患者可能会发生低血压，特别是在合用其他有降压作用的心衰药物时低血压风险会更大。
3．出现利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗。利尿剂抵抗是指在充分应用利尿剂或增加利尿剂的剂量也无法改善心衰患者水肿、充血症状的临床现象。发生利尿剂抵抗的机制目前尚不明确。心衰患者常合并药物吸收不良、肾血流量下降、氮质血症和低白蛋白血症等情况，均会影响利尿剂发挥作用。
4．影响尿酸代谢而导致高尿酸血症。很多慢性心衰患者在长期应用利尿剂后出现不同程度的高尿酸血症，特别是在应用噻嗪类利尿剂时。
5．不规范使用利尿剂引起肾脏损害。利尿剂主要通过肾脏产生作用，通过对肾小管重吸收钠离子的抑制，在静脉回流和肺淤血症状获得改善后，心脏泵血功能够得到恢复。长期应用利尿剂使得肾血流量下降，肾脏灌注不足而导致肾功能受损；酸碱失衡，碳水化合物等代谢紊乱及电解质紊乱使得原有肾功能不全加重；长期应用利尿剂后可引起脂类、糖代谢异常以及前文所述的高尿酸血症，均可引起肾功能恶化。
特别提醒：虽然利尿剂滥用会有多种不良反应，但不可否认的是，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是为数不多能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物发挥作用的关键和基础。心衰患者需要遵医嘱、长期、间断的口服利尿剂。
三种心力衰竭主要治疗药物的使用注意
心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定、钙离子增敏剂左西孟旦及血管扩张剂重组人脑利钠肽（rh-BNP）是治疗心力衰竭的常用药物，那么这三类药物使用时需注意些什么呢？
伊伐布雷定：
是一种选择性If特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，可降低窦房结发放冲动的频率、减慢心率，而延长心脏舒张期、降低心肌耗氧、改善冠脉灌注。
临床可用于心力衰竭、冠心病心绞痛、不恰当窦性心动过速（IST）、局灶性房性心动过速等，其无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响，对心内传导、心肌收缩力、心室复极化、血压、糖脂代谢、支气管平滑肌等均无影响[2]。
长期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭者发生急性心力衰竭时，应根据血压和心率暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分停用。注意监测有无心房颤动的发生，伊伐布雷定对心房颤动时的心室率控制无效，若变为持续性心房颤动，应停用伊伐布雷定。
伊伐布雷定通过细胞色素PA4酶（CYP3A4）代谢，易与CYP3A4抑制剂和诱导剂发生相互作用，CYP3A4抑制剂可增加其血药浓度，伊伐布雷定的血药浓度升高可能与心动过缓风险相关；CYP3A4诱导剂可降低其血药浓度。
左西孟旦：
是钙离子增敏剂，属于正性肌力药物，通过结合于心肌细胞上的cTnC亚基，促进Ca2+与心肌肌钙蛋白（cTn）结合，而发挥促进心肌细胞收缩、增强心肌收缩力的作用。
临床可用于利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和洋地*类药物疗效不佳，且需增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗，或合并慢性充血性心衰反复急性发作、心排血量降低，用于其他正性肌力药无效时的治疗。
可改善心衰者的血流动力学指标，降低前后负荷与缓解症状，同时增加急性失代偿心力衰竭者心排血量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力[3]。
治疗剂量时不影响细胞内Ca2+浓度，不影响心肌舒张功能，不易诱发恶性心律失常；不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统，其血流动力学反应可维持数日。
最常见不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，低血压时不推荐使用负荷剂量，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低或心律失常。与单硝酸异山梨酯合用时发生直立性低血压的反应明显增强。因有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同用时需谨慎。
重组人脑利钠肽（rh-BNP）：
为血管扩张剂，可扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷，同时有一定的促进钠排泄、利尿、增加肾血流、改善肾功能、提高肾灌注及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的作用。
临床可用于休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心衰者，可明显改善急性心衰者者血流动力学和呼吸困难的相关症状[3]。
常见不良反应为低血压等。禁用于心源性休克、收缩压＜90mmHg者。避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压者中使用。与ACEI联用，可使症状性低血压的发生率升高。
心衰时慎重使用的药物
心衰是一种长期进展性的严重心血管慢性疾病，需要临床医生正确诊断，准确评估病情，深刻理解心衰的病理生理机制，给予及时和恰当的治疗。临床实践中，有些药物可能会加重心衰或引起其他情况，应谨慎使用。哪些药物应避免使用或慎用呢？一起了解一下吧。
表1心衰时应注意使用的药物[4]
总结
心力衰竭是一种进展性疾病，需要长期管理治疗，急性心衰是高死亡率疾病之一。早期预防心衰，积极治疗原发病，消除心衰的诱发因素，是减少或延缓心衰进程的重要措施。
我国心衰患者疾病负担沉重，再住院率高，住院时间长，死亡风险高，生活质量受损严重。通过优化临床决策，选择指南推荐的一线治疗方案，可有效的降低患者再住院率、降低心血管死亡风险。
参考文献：
[1]张佳雨,汪宇,王林琳,等.利尿剂的种类及其在心力衰竭治疗中的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志年29卷5期,8-13,22页,ISTIC,:杨浦区重点学科建设.
[2]伊伐布雷定临床应用中国专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,,4(2):84-91。
[3]中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10):-。
[4]心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,11(7):1-75。
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：吕雄
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍彭三妹
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