心力衰竭是一种严重的疾病，影响全球多万人，其中大约一半存在左心室收缩功能降低。该病是65岁及以上人群住院和再入院的主要原因。尽管近十年来，随着大型心衰临床研究试验结果的公布，如ARNI相关的研究（PARADIGM-HF、PIONEER-HF、TRANSITION-HF、EVALUATE-HF、PROVE-HF）和SGLT2抑制剂相关的研究（DECLARE、DAPA、EMPA-REG），心衰患者的预后得到了明显改善，但是仍然有一部分心衰患者进展到心脏移植和左心室辅助治疗的阶段，因此对于这部分晚期心衰患者而言，为了改善预后，临床上急切需要新的心衰治疗靶点，年AHA会议上GALACTIC-HF研究结果的公布，让我们看到心衰治疗又快速进入了崭新的时代！
作者：韩伟刘彤首都医科医院
Omecamtivmecarbil（OM）是心肌肌球蛋白的激动剂，它增加了肌球蛋白绑定到肌动蛋白头部的数量。临床前研究表明，OM可在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。-11-13在年AHA科学会议上发表的最新研究GALACTIC-HF试验（NCT）是迄今为止在心衰治疗领域开展的最大规模III期全球性心血管结局研究之一，在全球超35个国家总计纳入例NYHAII-IV级的慢性HFrEF心衰患者，研究的目的是评估OM对HFrEF的心力衰竭患者心血管结局的影响和安全性。
研究方法
该临床3期国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，在心衰标准治疗基础上将患者随机分为口服安慰剂或OM（不同剂量：25、37.5或50mgbid）组。纳入标准包括：18-85岁，慢性心衰，LVEF≤35％，BNP≥pg/ml或NT-proBNP≥pg/ml的患者以及一年内的心衰住院或急诊室就诊史；关键排除标准包括收缩压（SBP）85mmHg，心率50bpm和估计的肾小球滤过率（eGFR）20ml/min/1.73m2或透析。
图1纳入及排除标准及试验设计方案
主要终点是发生CV死亡或首次HF事件（住院治疗或紧急就诊导致心力衰竭的静脉治疗）的时间。次要终点包括心血管死亡、堪萨斯心肌病（KCCQ）总症状评分改变、首次心衰入院时间及全因死亡时间。该试验是事件驱动的，估测达到心血管死亡终点（目标事件），具有统计学意义。
图2结局判定及统计分析
研究结果
进行分析的8,例患者的临床特征为男性（79％）和白人（78％），平均年龄65岁，平均SBPmmHg，eGFR中位数为60ml/min/1.73m2。（25％）为住院患者。合并症较多（61％冠状动脉疾病，70％高血压，55％高胆固醇血症，40％2型糖尿病）。患者的平均LVEF为27％，缺血性病因为54％，轻度至中度症状（NYHAII/III，53％/44％；平均KCCQ总症状评分为66）和中位NT-proBNPpg/ml。且基线时，有87％的患者接受了肾素-血管紧张素系统阻滞剂（名ARNI患者），94％的β受体阻滞剂和77％的MRA，其中65％的患者接受了全部三种药物治疗；14％的患者进行了CRT，32％的患者植入了ICD。
图3基线资料分析
主要终点事件
随访的中位时间为21.8个月（四分位间距为15.4-28.6月）。其中OM组的例患者中有例发生了原发性事件（37.0％），而安慰剂组的例患者中有例中有预后事件（39.1％），HR=0.92；95％CI0.86-0.99，P=0.03）。
OM组有例患者（19.6％）和安慰剂组例患者（19.4％）死于心血管原因（HR=1.01；95％CI，0.92-1.11）。在主要终点的各个组成部分中，对于首次心衰事件（HR=0.93；95％CI，0.86-1.0），OM组的治疗效果比上述CV死亡更显著。提示接受OM治疗的患者发生心力衰竭事件或心血管死亡的风险较小。
尤其对射血分数较低EF≤28%（队列中位数）的患者，OM组疗效更明显16％（HR=0.84;95％CI，0.77-0.92）。
图4与安慰剂组相比，OM组主要终点事件明显减少
次要终点事件
与安慰剂组相比，在接受OM治疗的患者中，在基线至24周之间在KCCQ总症状评分中得分更高（联合检验P=0.），但终点未达到预先设定的显着性阈值P=0.，两组之间无显著差异。
同时，研究观察到OM并未降低血压，不影响肾功能或钾稳态；在第24周时，OM组的心率降低1.6％，NT-proBNP降低10％，心肌肌钙蛋白I升高最小（中位数4ng/L）。且两组间的不良事件，包括心脏缺血和室性心律不齐的发生频率相似，没有显著差异。
图5次要终点指标及安全性事件
研究结论
GALACTIC-HF首次证实了一种假设：使用新型心肌肌球蛋白激活剂OmecamtivMecarbil能够选择性增强心脏功能,同时可以改善心力衰竭患者的临床结局并改善射血分数。GALACTIC-HF试验入选的患者背景将为这种新疗法的有效性和安全性提供确定的证据，并告知其未来的潜在实施方法。
研究评论：
国际性、多中心的Galactic-HF临床研究证实了OM降低了收缩性心衰患者的心血管死亡和心衰再入院的风险。在平均22个月的随访中，OM组与安慰剂组相比，心血管死亡和心衰再入院复合终点绝对风险降低了2.1%，相对风险降低了8%。与既往ARNI和SGLT2抑制剂研究相比，Galactic-HF研究显示的OM对心衰患者预后的获益是适度的。但是这是有史以来，第一次证实的增加心肌收缩力的药物改善了HFrEF患者的临床预后。
HFrEF关键的缺陷是心肌收缩功能的下降，但是一个世纪以来，增加心肌收缩功能的药物，并没有改善心衰患者的预后，相反，增加了心衰患者的死亡率。OM是心肌肌球蛋白激动剂，它增加了肌球蛋白绑定到肌动蛋白头部的数量，因此它仅仅增加了心衰患者收缩期射血的时间，并没有改变频率；理论上与其他正性肌力药物相比，OM不增加心肌的耗氧量和心律失常事件。
在OM的临床II期研究COSMIC-HF（年Lancet）也证实了此药提高心衰患者收缩期的射血时间和每搏量，降低了心室收缩末期和舒张末期容量和心衰患者的心率及NT-proBNP。OM的临床III期研究——Galactic-HF，尽管OM对心衰患者的获益是适度的，但是OM在心衰患者中的使用是安全的，并且证实对收缩功能越差的患者，其从OM治疗中获益越大，更加关键的是OM的使用与目前指南推荐心衰患者的标准治疗并没有冲突。
Galactic-HF的临床研究结果使我们看到，比起既往我们对心衰的治疗有了更多的选择，对于心衰治疗我们又进入了一个崭新的时代。
参考文献：
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专家简介
韩伟
首都医科医院老年心内科VIP病房主治医师中国医科大学临床医学心血管病专业、医学博士中国科学院动物研究所生物膜国家重点实验室博士后中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会委员专家简介
刘彤教授
首都医科医院心内科心衰病房，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师主要研究方向为重症心衰治疗以及心肌纤维化、左室重塑的发病机制及病理研究主要社会兼职：中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员，中国心血管病研究杂志编委，等近5年第一作者及通讯作者发表有关临床心衰研究SCI文章20篇，在临床研究中主要负责临床课题的实验设计、心脏影像学资料的分析及数据处理医脉通-AHA专题