25岁女性，因心悸入院。血压/72mmHg，GCS15分。其心电图表现如下。
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该如何解释并描述此心电图？
规律的窄QRS波心动过速，心率为bpm；
电轴稍左偏；
V1导联中，R波占主导地位，符合右心室肥厚（RVH）的电压标准；
在V1导联中，QRS波的终末端有一个伪R’波，等电位线，无扑动波，提示房室结折返性心动过速（AVNRT）；
无心率相关缺血；
1.心电图中的哪一个特征提示患者存在先天性的结构异常？
下壁导联R波顶点附近的切迹（Crochetage征，亦称钩形R波）；
三个下壁导联同时存在此特征，诊断继发孔型房间隔缺损（ASD）的特异性为92%-%。
上述心电图采集后不久，患者自行恢复为窦性心律，再次采集的心电图如下：
2.该如何解释这张心电图？
正常窦性心律，心率为84bpm；
多发性房性早搏（PACs）——第二和第十次搏动；
再次出现继发孔型ASD的特征——三个下壁导联均出现钩针征，V1导联出现轻微的RAD和优势型R波。
患者的结局如何？
在急诊期间，患者多次发生AVNRT并自行恢复。在窦性心律期间，患者频发PACs，服用美托洛尔后，PACs减少。随后，患者处于窦性心律，并进行经胸超声心动图（TTE）及评估，最终修复了继发孔型ASD。
临床箴言
继发孔型ASD是一种常见的先天性心脏病，在普通人群中的发病率约为1/。仅有ASD的患者在30岁前通常无症状，成人最常表现为室上性心动过速（SVT），其次为运动耐力降低和/或疲劳。如果不治疗，或与肺动脉高压的发展相关。
心电图改变或与左向右分流导致的功能性右心室容量超负荷相关，且可导致肺动脉压升高。特征性的Crochetage征通常在缺损修复（常使用经导管装置闭合）后消失。
继发孔型ASD的心电图特征：
下壁导联特征性R波切迹（Crochetage征）；
轻微的电轴右偏；
RVH的电压症状，通常表现为不完全性右束支传导阻滞（RBBB）。
与SVT的鉴别：
SVT的用词不太准确，通常与房室结折返性心动过速（AVNRT）同义，AVNRT是SVT的多种形式之一。SVT是指希氏束水平以上原因引起的任何快速性心律失常，包括规则性房性、不规则性房性及规则性房室性心动过速。
与规则性窄QRS波心动过速的区别包括：
AVNRT；
房扑；
局灶性房性心动过速。
最常见的AVNRT（慢-快型）是在房室结难治的情况下，PACs的到来引起的。这导致了折返回路的形成，同时导致希氏束的顺行激活和心房的逆行激活。患者的心率取决于房室结折返回路的长度。
心电图上的逆行P波也是可变的，其可隐藏在QRS波内或在QRS波后。伪R’波是指QRS波末端可见的逆行P波，通常在V1或V2导联最为明显，可能有类似RSR’波的外观。
AVNRT中的伪R’波
在心电图上鉴别AVNRT和房扑存在一定的困难，有时无法区分。房扑由发生在右心房内相似的折返回路引起。该回路的长度与右心房的大小相对应，通常产生bpm左右的扑动波。患者的心室率取决于房室传导速率（通常被称为房室阻滞）。这种房室阻滞是对快速心房率的生理反应，表明房室结功能正常。
窄QRS波心动过速的鉴别诊断
房扑时发生高比例的房室传导比（4:1，5:1），尤其是可变的传导阻滞，多见于经常服用房室结阻滞药物的老年人群。
当三个下壁导联均出现Crochetage征时，Crochetage征对诊断继发孔型ASD具有高度的特异性；
SVT是一个广泛的术语，包括规则性房性、不规则性房性及规则性房室性心动过速；
在bpm左右时，区分AVNRT和房扑较为困难。在V1导联出现伪R波时提示AVNRT，或可考虑使用腺苷来诱发AVNRT或隐匿的扑动波。
医脉通编译自：
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