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注：本文作者郭炜钦、王斯佳，目前均供职于中再寿险产品精算部产品开发处；文章原题《重疾险额外给付的“额外”思考》，内容略有删改。
编者按
本文是中国人寿再保险有限责任公司（简称“中再寿险”）最新报告《-年度健康险产品研究报告》（以下简称“《报告》”）的第三篇，聚焦重疾险“额外给付”。
在重疾险产品功能化、模块化发展的大势下，特定疾病的额外给付责任正成为险企差异化竞争的焦点，从专业的产品设计的角度出发，应该如何更加全面的看待以及应用“额外给付”，正是本文所要探讨的重点。
以下即为《报告》详细内容：
01
产品结构升级下的隐忧
在重疾险产品功能化、模块化发展的大势下，除了提升“重疾+中症+轻症”的保障水准，特定疾病额外给付责任作为重疾险产品结构中的“X”项，是各大险企差异化竞争的着力点之一。本文所描述的额外给付责任或特疾责任是一个“窄概念”，特指部分特定重疾在首次触发时给付一定比例的额外保额，与轻中症、多次给付等在疾病、时间维度上拓展的责任无关。
从产品设计角度看，对于特疾责任，险企通常缺少合适的切入点，选择病种时少有合理的规划或理由，使得特疾责任发挥了其他作用：比如演变成一个在价格竞争中解释费率差异的“工具责任”、通过额外保额做高产品杠杆以便于营销宣传等等。这些“延伸功能”虽然可以解决特定问题，但与额外给付的初心背道而驰。
从产品定价角度看，特定疾病的额外给付通常直接依据公司重疾险经验中的单病种发生率制定，但需要注意的是，重疾险的经验是对于一系列疾病捆绑、混杂之后的结果，其中体现的单病种或组合病种发生率，可能因为理赔记录、分析方法的不同而与真实世界发生率产生差异。
额外给付责任因其形式简单和营销门槛低，理应成为优化重疾险产品结构、进行功能化设计的第一步尝试，在新一代重疾产品开发中，可以在额外给付金额、特定病种的选择上多加打磨，本文即通过市场、产品、数据分析，对额外给付责任的开发形成一套较为全面的方法论。
02
责任设计：提供“额外”理由
某一个或某一类疾病可获得额外的保额给付，必然存在一个站得住脚的、与普通重疾存在差异化的理由，根据目前市面上主要存在的额外给付责任来看，可以分为以下两大类：
2.1根据疾病的保险特征选择病种
此处所指的保险特征，包括疾病的发生率、治疗费用、康复护理费用等保险产品设计、定价中常见的考量因素。
强调疾病高发。该情景下，客户对于额外保障更具有感知度，更易得到高额赔付，但逻辑上有缺陷：
核保：额外部分的风险保额无法忽略，特别是选择在主力投保年龄高发的重疾作为特疾额外给付时，风险保额系数会更高，在最大可购买保额不变的情况下影响客户的基本保障利益；
定价：保障杠杆提升有限，如果特疾发生率接近全重疾，则客户不如直接加保，获取更全面的保障。
在产品设计时，通常会细化到某一个年龄、性别甚至地区高发：
●少儿段：通常会选取白血病、癫痫、哮喘、重症手足口病等少儿高发疾病，几乎是针对少儿的重疾产品的标配
●成人段：因为是成人段是购买重疾的主力年龄段，从性别角度区分额外给付理由更体现了针对性，如男性特疾常选择肺、肝、胃癌，女性常选择乳腺、宫颈癌等女性两癌作为额外给付疾病
●老年段：常见老年病有脑中风、阿尔茨海默病、帕金森病
●粤港澳：因为*策因素而出现的粤港澳大湾区特疾责任，常选取鼻咽癌、结直肠癌等疾病，本质还是以“高发”作为主要给付理由
挑选低发疾病，强调额外保额。对于这类疾病通常包装为“罕见病”进行额外给付，客户感知度低，但是价格较为便宜，对客户购买决策几乎没有影响，还可以通过拔高“最高保额”进行宣传。
强调疾病所需的治疗/护理费用高。选取的疾病可能高发或低发，但更强调疾病的严重状态以及病后的治疗/护理需求旺盛，以此作为额外给付保额的理由。一般客户常常会以治疗费用的高低来评判疾病的严重程度，重疾中存在很多一次性治疗/康复费用极高，或需要长期甚至终身治疗/护理的疾病，所以很多主打“高费用”重疾应运而生，这时候额外给付责任就暂时脱离开重疾“收入补偿”功能的属性，更强调“治疗/护理费用补偿”的功能。但需要注意的是，产品设计过于强调疾病费用会使得重疾险和医疗险产生竞争替代关系。
2.2根据疾病的医学特征选择病种
疾病原因。疾病原因包含了疾病的直接致病原因，也包含了疾病的危险因素：
（1）致病原因相同（疾病种类相近）：如以心脑血管疾病为给付理由，因为心梗、中风等都属于血管性病变，具有较强的相关性，且客户认知到位；
（2）危险因素相同：如从不良生活习惯出发，将现代人因缺乏运动、吸烟、熬夜等危险因素导致的肝肾衰竭、糖尿病、冠心病等疾病聚合为“现代病”，在宣传上以疾病年轻化、严重化作为额外给付的理由。
疾病预后。以某一种预后状态作为给付理由，不限于某种疾病原因。如将疾病发生后将进入后遗症状态或器官衰竭状态的归纳为一类，这些状态可能都需要进行后续的预后管理，如康复训练或是长期护理。此外，预后较差的疾病会导致被保险人丧失工作能力，对于患病后的收入造成较大损失，这类责任可以突出收入损失补偿的功能。
治疗方式。以某种重大的治疗方式需要额外花费作为给付理由，如冠脉搭桥术、器官移植术、心脏瓣膜术、主动脉手术、开颅手术等，这些手术在重疾的定义中都属于较严重的情况，涉及到切开心包、开颅、开胸等外科处理，对身体损伤较大、恢复期较长，给付更多的保额更合理。
2.3行业龙头公司的额外责任设计
下表总结了主要保险公司主力重疾中的额外给付特疾设计。可以看到少儿特疾是各大险企达成的最大共识，且选取的疾病大同小异，究其原因，少儿段被保险人通常在营销上是独立于成人被保险人的，也就需要有区别于成人产品的差异化责任，少儿特疾额外给付责任就是较为直接和简单的一种，少儿高发的特疾范围也比较固定。此外，失能型特疾、高费用特疾、意外类重疾等功能性较强的特疾责任也在各产品中得到运用。
03
定价考量：识别“额外”风险
3.1额外给付责任成本的低估
正是由于不同额外给付责任的定位，在对疾病的拆分与重组的过程，特定疾病的风险特征与整体重疾将出现差异，若以重疾风险池子为基础筛选出特定疾病进行发生率计算，将会存在低估。额外给付特定疾病的发生率，易受客户的投保及理赔决策的影响，主要体现在以下三点：
身故遮挡：业内熟悉的K值是混合病种的K而不是单病种的K。在“终身寿险+提前给付重疾”的产品中，重疾保额通常等于或低于身故保额，如果当年发生重疾后身故，客户可选择任一原因申请理赔，将造成重疾案件被身故案件遮挡。提前给付重疾的形态在-年占据了80%以上的新单体量，这是保险公司获取重疾经验的重要来源，如果仅从额外给付或独立给付的重疾形态获取经验，则无上述忧虑，但面临着赔付量少、信度不足的问题。
对于身故遮挡，业内主要靠K值解决，新行业表披露的K值主要解决了重度癌症、6种行业重疾、28种行业重疾的身故遮挡问题。但当细化到个别重疾时，K值仍无法对各种不同的组合情况进行解释。
相关重疾遮挡：复杂但又不可忽视。与身故遮挡效应类似，在重疾产品中，某一种或某一类重疾的赔付会被其他疾病遮挡，较为典型的例子是开颅手术，如果未定义具体病因，脑中风、脑癌、良性脑肿瘤、脑损伤等重疾都可能同时进行开颅手术，理赔上既可以使用病因确诊，也可以使用手术确诊，这取决于哪一种方式获得的保额利益更高。因此在控制其他变量，是否额外给付将对部分单病种的发生率影响巨大。参考身故遮挡的处理，对于不同的重疾组合，也应该有相应的K值对合并症/并发症的部分进行解释。
逆选择：难以从客观角度量化。市场缺少单病种产品供给，如果客户带有某种既往症，更可能会选择对应既往症的额外给付产品，造成特定疾病保额越高，发生率越高的情况。对于带病人群来说，含有额外给付责任的重疾，就等同于购买一份保额较高的单病种产品，同时需要为其他保额较低的、非危险的重疾付出保费代价。保费代价相对越高、发病风险相对越低，就越可以控制逆选择效应，因此，逆选择的影响与销售策略以及产品设计高度相关。
3.2身故遮挡：细化旧K值
死亡赔案中因重疾死亡的比例被定义为K值，K值在提前给付重疾中的应用非常广泛，但若是针对部分特定疾病来说，K值对于额外给付责任的定价仍存在一定的局限：
数据来源太集中。重疾行业表项目所提供K值的分析基础是重疾后保单不终止的产品，分子是因重疾死亡的赔案数，分母是死亡赔案数，也就说是，K值是基于身故赔案的——身故发生率的绝对值水平相对较高，如果一个病种发生率本身就低，则它在K值中的影响几乎可以忽略不计。但转换主客关系来看，身故发生率对该疾病的影响可能是巨大的，在选定该疾病进行分析时，K值不能完全体现某一个或某一组特疾的影响。
计算口径不一致。由于各家公司的理赔指引、客户的理赔意识存在差异，对于重疾当年即身故的被保人，是选择完全按身故理赔，还是选择先理赔重疾后理赔身故，对K值经验将会产生影响。这对于探究独立给付的重疾发生率影响不大，因为“独立给付重疾赔案=提前给付重疾赔案+因重疾死亡赔案”，提前给付重疾和因重疾死亡是此消彼长的关系；但正因为存在此消彼长的关系，因此若以“公司的提前给付重疾经验+行业的K值”将难以反映完整的额外给付特疾的发生率。
存在记录上的折损。身故赔案在记录时，不一定体现了全部的死亡原因信息，而且死亡原因的记录无需对标重疾确诊标准，会造成统计数据与真实世界数据的差异。
因此，行业表中K值的思路不足以支持特定病种发生率的计算精度，我们应该以新的视角——单一疾病的视角，去解决额外给付发生率的问题。一种解决方案是通过单病种的生存率去替代K值的应用，即：提前给付重疾发生率=i(独立重疾发生率)-K(重疾死亡比)×q(独立身故发生率)=KS(重疾生存率)×i(独立重疾发生率)。如前文所述，重疾发生率经验主要的来源是提前给付重疾产品，所以：特疾发生率=提前给付产品观察到的特疾发生率/特疾生存率KS。下图分别是区分性别和病种的1年生存率，不同病种的情况差异巨大，女性的重度癌症较男性高出许多，主要是女性两癌（乳腺癌、宫颈癌）生存率较高，占比较大。
图1重疾1年期生存率（男性）
图2重疾1年期生存率（女性）
注：数据来源于中再寿险，不同病种数据体量存在差异，可能存在波动性。
3.3重疾遮挡：挖掘新K值
造成单病种发生率被相关疾病遮挡的原因主要有分析方法和医疗实践的局限：
分析方法：在经验分析中，除了部分有能力的保险公司可能对“冠心病-冠脉搭桥术”、“癌症-器官移植术”等少数组合进行单独的合并症分析，往往不会将一个赔案归纳出多个病因，这主要是由于提前拟定的病种识别顺序，例如一件合并癌症和心梗的赔案首先被识别为癌症，则只有癌症的发生率没有被遮挡，心梗发生率则有一定缺失，被遮挡的重疾很大程度上会被忽视。
医疗实践：疾病的诊断本身就存在“合并症”、“并发症”的问题。这包含两种情况，一是某些疾病与研究疾病对象没什么显著相关性，但因为该病种的发生率较高，“天然”就会出现更多的“合并症”情况，如癌症在不同的重疾中都是一个较为主要的合并症；二是疾病间有进展关系或相关性，其发生率绝对值可能较低，但对相关性高的疾病影响仍然很大。
下文我们借助中再寿险的数据资源，对主要重疾计算其合并症的比例，即制定以重疾为基础的“新K值”，主要有癌症、心脑血管重疾及作为治疗方式的手术类重疾。K值在此处代表的是一种较广泛的意义，指代疾病发生率合并、重叠的部分，为了区别“因重疾身故”使用的K，我们用K进行替代；K是具有方向的，也就是说虽然K指代的内容（分子）是一致的，但根据不同的计算基础（分母）会呈现出不同的数值。我们无意为K新增含义，只是想借用这一行业熟知的概念，更好地表达重疾遮挡的意义。
恶性肿瘤——重度。在重度恶性肿瘤（不含甲癌）中，约有4.5%的新发案件会合并记录其他重疾，冠心病（含心梗）是其中最主要的，其次是脑中风后遗症以及良性脑瘤（新定义下为“严重非恶性颅内肿瘤”，包含了“动态未定性肿瘤”，所以与恶性肿瘤存在一定的合并诊断情况）。从一项肿瘤心血管病的统计数据来看，总共有5%的癌症患者患有心血管病，患病率最高的心血管病是脑卒中（2.7%）、冠心病（1.7%）和心力衰竭（0.6%）。因为脑卒中在重疾定义中需满足相应后遗症，所以在以下的数据体现中占比较冠心病更低。
图3重度恶性肿瘤合并重疾比例K及分布（男性）
图4重度恶性肿瘤合并重疾比例K及分布（女性）
注：数据来源于中再寿险具有较完整诊断结果的医疗数据；“合并重疾占比”指所有重度癌症赔案中，当年内记录有其他重疾诊断的比例；“合并重疾的可解释性”指其他重疾诊断具体由哪些组成，本质表达的是癌症4.5%的合并占比可由哪些重疾组合进行“解释”，该“可解释性”与分析重疾的顺序有关，例如，有个赔案同时诊断为癌症和其他重疾，30个赔案是癌症与心梗，20个赔案是癌症与中风，其中又有5个同时包含了癌症、心梗、中风三个诊断，所以按图中顺序将会使“其他重疾”体现为30个赔案合并心梗，15个赔案合并中风（=20-5）。后文不再赘述。
考虑到市面上几乎没有以“恶性肿瘤——重度”整体作为额外给付责任的产品，所以需要重点